苗晉軍 孔祥濤

色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎(PVNS)多發(fā)生于關節(jié)滑囊、腱鞘，病理學主要表現(xiàn)為滑膜組織增生以及含鐵血黃素沉著。其發(fā)病機制不清，有學者認為是類脂質代謝障礙引起［1］，也有學者認為該病的發(fā)生主要是因為滑膜增生及毛細血管增生、擴張、破裂、出血所致。2006年1月至2011年1月本院曾在關節(jié)鏡下行滑膜切除治療膝關節(jié)彌漫型PVNS19例，療效較滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 19例膝關節(jié)彌漫型PVNS為我院2006年1月～2011年1月收治患者，均為單側，臨床主要表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛、腫脹、活動受限，浮髕試驗陽性者11例，關節(jié)腔內抽出棕黃色積液18例，術前行MRI檢查，診斷均經(jīng)術后病理學證實。其中男11例，女8例;年齡27～68歲，平均(45.2±5.7)歲;右膝12例，左膝7例;病程3個月～3年。

1.2 手術方法 全麻或硬膜外麻醉，患者取平臥位，大腿固定后在其中上段放置止血帶。取膝關節(jié)前外側或前內側入路，將患者關節(jié)腔內積血及積液反復沖洗至視野清晰，然后開始進行關節(jié)腔的探查，檢查病變部位及病變形態(tài)，注意有無脫落絨毛或滑膜組織，然后進行關節(jié)滑膜清理術［1］。從前內入路置入刨削器，清理從髕上囊開始，然后從內側溝沿內側間隙到顆間窩、髕股關節(jié)，直至外側溝，再從外側間隙沿后側間室直至內外側半月板下方［1］，清理時采用髓核鉗將體積較大的結節(jié)狀軟組織塊切除，再用刨削器將病變滑膜充分切除，直到露出黃色脂肪組織［2］?；で謇硗戤吅髾z查關節(jié)軟骨面、半月板以及交叉韌帶有無受累，如果軟骨面有破損、不光滑等表現(xiàn)時，用磨鉆將其打磨光滑。操作過程中應注意多次檢查，盡量將病變清除干凈，避免在視野不清區(qū)域操作［2］?；で謇砀蓛?、打磨完畢后再反復沖洗，一般不留置引流管，彈力繃帶加壓包扎?；夭》亢髧诨颊咛Ц呋贾?，術后6 h可鼓勵患者行適度功能訓練。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

本組術前、術后Lysholm膝關節(jié)功能評分分別為(60.8±4.7)分、(92.3±6.9)分，IKDC膝關節(jié)功能主觀評分分別為為(38.6±5.1)分、(90.7±2.8)分;組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(均P＜0.05)。

患者出院后全部獲得隨訪，隨訪12～48個月。其中1例術后23個月復發(fā)，再次行關節(jié)鏡下滑膜切除術;其余患者未見復發(fā)。

3 討論

PVNS常發(fā)生于關節(jié)，也可見于腱鞘以及滑膜組織，主要以纖維組織瘤樣增生為主，同時伴有慢性炎性反應，以及結締組織內血管高度增生、破裂及出血;病理學分型可分為彌漫型和局限型2種。該病多發(fā)生于青壯年男性膝關節(jié)、踝關節(jié)，患者常表現(xiàn)為關節(jié)的反復腫脹、疼痛及活動障礙，部分患者腫脹不明顯，偶發(fā)疼痛及活動障礙，有時可表現(xiàn)為關節(jié)嵌頓。該病的發(fā)病機制不清，可能和外傷、感染、炎癥、變態(tài)反應等有關，也可能與類脂代謝障礙有關，增生的組織生物學行為與腫瘤相似，手術切除后容易復發(fā)。

該病起病緩慢，早期無特殊臨床癥狀、體征，容易誤診。過去診斷多憑臨床、X線及 CT檢查，近年來MRI因能清晰顯示關節(jié)內部結構而在該病的診斷中扮演著重要角色［3］，確診多依賴于病理學檢查。關節(jié)鏡能在直視下觀察病變的形態(tài)、大小、分布，而且行滑膜切除、關節(jié)清理等操作時方便、快捷，術后關節(jié)功能保留完好，因而在PVNS的診斷、治療中發(fā)揮著越來越重要的作用。確診多依賴于術后切除組織的病理學檢查。

早期診斷并及時治療對提高 PVNS臨床療效、恢復關節(jié)功能起著重要作用，病程較長患者，半月板、軟骨面以及交叉韌帶等部位易受侵犯，這增加了術后復發(fā)的風險。當然，減少復發(fā)，最根本的方法是徹底切除病變滑膜組織，傳統(tǒng)的開放性手術徹底切除病變滑膜機率較高，但術后常造成膝關節(jié)伸屈功能嚴重障礙。隨著關節(jié)鏡技術的普及，關節(jié)鏡下滑膜切除治療PVNS也逐漸成為臨床常用重要手段。本組19例患者，術后隨訪12～48個月，其中1例術后23個月復發(fā)，復發(fā)率較低;術后Lysholm膝關節(jié)功能評分為(92.3±6.9)分，IKDC膝關節(jié)功能主觀評分為(90.7±2.8)分，與術前相比，差異有統(tǒng)計學意義(均P＜0.05)，提示關節(jié)鏡下徹底切除病變滑膜治療PVNS可取得較好療效。當然，手術過程中術者應詳細檢查，應在關節(jié)鏡監(jiān)視下進行病變組織切除，為減少復發(fā)，也可適當擴大刨削范圍;操作應按一定順序進行，以免遺漏;處理關節(jié)囊后部區(qū)域病變滑膜組織時，對后內、后外室及后縱隔區(qū)各個區(qū)域都要認真檢查［2］，可采用等離子汽化儀對病變組織進行汽化以利于切除;如果術前、術中存在疑問，還應考慮開放性手術以及術后放療等綜合治療。

總之，關節(jié)鏡下切除病變滑膜治療PVNS，手術視野廣，清除病變簡便快捷、手術創(chuàng)傷小、術后恢復快、關節(jié)功能恢復快、近期復發(fā)低，可取得較滿意療效，值得臨床推廣應用。

［1］ 王昆，劉斌，曾春，等．關節(jié)鏡下滑膜切除術治療膝關節(jié)彌漫型色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎．中國現(xiàn)代手術學雜志，2008，12(4)：276-279.

［2］ 毛德舉，王遠清．關節(jié)鏡在治療膝關節(jié)色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎中的應用．臨床合理用藥，2011，4(7A)：132.

［3］ 黃亞輝，王常青，李成軍，等．膝關節(jié)色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎(PVNS)在低磁場 MRI診斷分析．中國醫(yī)療前沿，2007，2(22)：6-7.