黃玉法

山東勝利油田勝北醫(yī)院口腔科，山東東營(yíng) 257064

隱裂牙是口腔內(nèi)科的常見(jiàn)病，隱裂牙多發(fā)生于大力咀嚼的牙齒，如前磨牙和磨牙，尤其上下頜第一磨牙多見(jiàn)，牙折的方向和深度往往有不確定性，患者的反應(yīng)癥狀也輕重不一。癥狀多以漸進(jìn)性加重，如患者沒(méi)有及時(shí)就診，病變會(huì)逐漸累及牙髓，誘發(fā)不可復(fù)性牙髓炎，最后導(dǎo)致根尖周病變，引起患者的牙齒腫脹及咀嚼疼痛。隱裂牙由于裂隙的存在，抗力較差，正常的咬合力也可能將患牙完全裂開(kāi)而不能修復(fù)。為提高牙齒隱裂的治愈率，該院自2005年對(duì)隱裂牙進(jìn)行了系統(tǒng)治療與觀察，對(duì)于口腔門(mén)診中疑似牙隱裂的患者進(jìn)行了詳細(xì)檢查，提高了牙隱裂的早期確診率。該研究的目的在于表明早期的明確診斷是治療隱裂牙成功的首要因素，早期明確診斷后運(yùn)用根管治療和全冠修復(fù)的方法將大為提高隱裂牙的治療成功率。該科自2005年以來(lái)共診治隱裂牙216例，經(jīng)治療后患者均取得了滿意的治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

收集2005—2012年治療病例216例，男女無(wú)明顯差異，年齡12～75歲，其中男143例，女73例，平均年齡41.50歲，其中冷熱敏感患者123例，患者無(wú)自發(fā)痛癥狀及晚間痛癥狀，屬早期就診患者。因自發(fā)痛及晚間疼痛不能入眠患者35例，屬于不可復(fù)性牙髓炎患者，因咀嚼痛及根尖周腫脹患者58例，屬于累及根尖周病變的患者。隱裂牙224顆，左下頜第一磨牙24例，第二磨牙17例，前磨牙16例。左上頜第一磨牙24例，第二磨牙14例，前磨牙13例。右下頜第一磨牙25例，第二磨牙22例，前磨牙12例。右上頜第一磨牙23例，第二磨牙13例，前磨牙9例。另外因外傷或不明原因?qū)е虑把离[裂22例。

2 治療前檢查

早期患者多以咀嚼不適或冷熱疼痛就診，臨床檢查患者牙齒無(wú)明顯齲壞，多數(shù)患者不能描述引起疼痛的明顯誘因，X線檢查患者描述牙痛區(qū)域的牙根無(wú)陰影及根折。如臨床大夫經(jīng)驗(yàn)較少，往往會(huì)給予患者一些抗生素治療，多日后患者會(huì)以牙齒疼痛加劇或牙齒裂開(kāi)再次就診，這樣不但延誤了患者病情，使牙齒喪失牙髓活力，還有可能導(dǎo)致患牙的拔除。早期診斷是保留活髓的關(guān)鍵，保留活髓對(duì)于牙齒在口腔內(nèi)的存在年限的長(zhǎng)短具有重要的意義，活髓牙的牙體組織堅(jiān)硬并且韌性較好，抗折力要比死髓牙好，因此在牙體病治療時(shí)，應(yīng)以保留活髓為首要目的，但在治療前對(duì)于以后可能出現(xiàn)的繼發(fā)牙髓炎的情況和慢性牙髓炎后出現(xiàn)根尖周炎的情況，要與患者進(jìn)行充分的溝通，避免以后醫(yī)患矛盾的出現(xiàn)。在遇到咀嚼不適或冷熱疼痛的患者就診時(shí)，如牙齒無(wú)明顯齲壞，X線檢查牙根無(wú)明顯破壞，首先詳細(xì)詢問(wèn)病情，患者有無(wú)咀嚼硬物史，特別是咀嚼食物時(shí)有驟然疼痛史，有時(shí)患者為酒后，使用牙齒開(kāi)酒瓶等情況，如有以上情況，應(yīng)詳細(xì)檢查疼痛區(qū)域牙齒，有無(wú)牙釉質(zhì)崩失，牙齒有無(wú)細(xì)微裂痕，如目視不能辨別，可采用牙齒表面涂碘酊5 min后擦去，裂隙處有殘余碘酊，或?qū)晒鈩┩坑杌佳辣砻?，?shù)分鐘后擦去，熒光劑殘留在裂隙處，也較容易診斷。

3 牙髓活力檢查

對(duì)于冷熱敏感的牙齒，為了判斷牙髓是否可以保留，診斷明確后，用牙髓活力測(cè)量?jī)x測(cè)試牙髓活力，判斷有無(wú)保留牙髓的可能性，如牙髓活力好，盡量保留牙齒的牙髓，以增加牙齒使用壽命。如牙髓已是不可復(fù)性牙髓炎，或牙髓無(wú)活力，盡早做根管治療。不論能否保留牙髓，確診隱裂牙后首先要給予牙體預(yù)備，制作臨時(shí)冠，臨時(shí)冠多用自凝塑料和樹(shù)脂制成，佩戴臨時(shí)冠后調(diào)低咬合，避免頜接觸，防止隱裂牙在治療過(guò)程中裂開(kāi)。治療過(guò)程中，嚴(yán)禁患者使用患牙，避免治療過(guò)程中患牙意外折裂。

4 臨床治療

首先與患者講清病情及治療方案，與患者達(dá)成共識(shí)，簽訂病情知情書(shū)及治療同意書(shū)，簽后開(kāi)始治療?？杀Ａ粞浪枵?，局麻下給予牙齒預(yù)備，暫時(shí)佩戴臨時(shí)冠，避免牙齒劈裂。2周后無(wú)牙髓炎癥狀，給予永久性全冠修復(fù)。牙髓不能保留者，拍數(shù)字牙片確定根管長(zhǎng)度，局麻下去除殘髓，洗擴(kuò)根管，手?jǐn)U要擴(kuò)至40號(hào)根管銼，機(jī)擴(kuò)時(shí)擴(kuò)至F1，視情況封藥或開(kāi)放，同時(shí)給予牙齒預(yù)備，佩戴臨時(shí)冠。封藥一周后，無(wú)明顯叩擊痛，去除舊充填物，將根管內(nèi)干燥，將碧藍(lán)糊用30號(hào)擴(kuò)大針?biāo)椭粮芸冢缓笠来嗡腿?0～15號(hào)牙膠尖，反復(fù)側(cè)壓器側(cè)壓，完成根管充填，充填完成后，拍X 片檢查有無(wú)欠充，無(wú)欠充永久充填，充填材料最好用粘接性較好的玻璃離子或樹(shù)脂，備洞盡量接近裂隙底部，以增加牙體的抗力。治療完成后，佩戴臨時(shí)冠觀察2周，無(wú)臨床不適癥狀，給予永久性全冠修復(fù)。熱凝牙膠充填比側(cè)壓充填有更好的臨床效果，特別對(duì)于側(cè)枝根管的充填比較完全，可有效降低根尖周病的復(fù)發(fā)率。

5 療效評(píng)價(jià)

5.1 成功標(biāo)準(zhǔn)

全冠修復(fù)一年后，口內(nèi)檢查，患牙無(wú)松動(dòng)，或松動(dòng)度低于一度，牙周無(wú)溢膿，沒(méi)有明顯牙周袋，牙齒咀嚼功能良好。X線片檢查，牙齒根尖周無(wú)陰影，根分叉無(wú)陰影，牙根無(wú)明顯吸收。好轉(zhuǎn)，患者咀嚼無(wú)明顯不適感，冷熱刺激不明顯，長(zhǎng)期咀嚼有勞累感。失敗，牙齒松動(dòng)二度以上，不能行使咀嚼功能或咀嚼疼痛，根尖周竇道不愈，根分叉溢膿治療無(wú)效。

5.2 治療效果

該科治療216例患者中，隨訪病例145例，最長(zhǎng)隨訪8年，其中因牙周病牙齒脫落3例，因根尖竇道不愈拔除2例，根分叉病變溢膿刮治無(wú)效拔除4例。隨訪145例患者151顆隱裂牙，失敗9顆，成功121顆牙齒。好轉(zhuǎn)21顆牙齒，成功率80.1%，取得的較高的成功率和良好的治療效果。

6 討論

失敗原因分析：①隱裂牙裂隙較深，病變達(dá)根分叉或根部，全冠修復(fù)后不能封閉裂隙，細(xì)菌沿裂隙進(jìn)入到根分叉區(qū)或根部，導(dǎo)致治療失敗。②患者嚴(yán)重的牙周病，牙齒松動(dòng)脫落。③牙齒根尖周病變時(shí)間較長(zhǎng)，根尖周有大量炎性物，牙根吸收嚴(yán)重也是治療失敗的原因之一。隱裂牙的保留關(guān)鍵在于詳細(xì)的詢問(wèn)病史和仔細(xì)的臨床檢查，只有這樣才能早期明確診斷，診斷明確后及時(shí)給予全冠保護(hù)才能防止患牙牙髓壞死或完全劈裂。過(guò)去的隱裂牙在治療中，往往將早期的隱裂牙癥狀誤診為牙本質(zhì)過(guò)敏和咬合創(chuàng)傷，脫敏治療可緩解癥狀，后期卻給患牙治療帶來(lái)了更大困難。牙髓的壞死及根尖周病變由于裂隙的存在可能累及根分叉病變從而導(dǎo)致治療失敗。經(jīng)隨訪病例觀察，早期診斷保留牙髓活力的患牙咀嚼功能良好，牙根無(wú)吸收，而死髓牙3年后均有不同程度的牙根吸收，這將減少患牙使用壽命。失敗病例除1例牙周病患者是活髓牙，其余均為死髓牙或根尖周病變的患者，因此早期詳細(xì)的檢查和診斷才是隱裂牙治療成功的主要因素。

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