羅 鴻 張偉華 喬晨暉 張 新

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科，河南鄭州 450000

體外循環(huán)血液回收在腎癌并I I I型下腔靜脈癌栓根治手術(shù)中的作用

羅 鴻 張偉華 喬晨暉 張 新

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科，河南鄭州 450000

目的 探討體外循環(huán)血液回收輔助下腎癌合并III型下腔靜脈(inferior vena cava，IVC)癌栓患者的手術(shù)方法及治療效果。方法 在體外循環(huán)血液回收輔助下為24例腎癌并III型IVC癌栓的患者實(shí)施了腎癌切除IVC切開(kāi)取栓手術(shù)。結(jié)果所有手術(shù)均獲成功，無(wú)肺栓塞和急性腎功能衰竭。術(shù)中出血量200～1 200 mL，平均540 mL；術(shù)中術(shù)后輸紅細(xì)胞0～8 U，平均4 U，輸血漿0～800 mL，平均233 mL。21例術(shù)后隨訪5～60個(gè)月，無(wú)瘤生存5年以上9例，生存1～3年12例，另3例失訪。 結(jié)論 體外循環(huán)血液回收輔助下根治腎癌伴III型IVC癌栓安全可行的，應(yīng)用體外循環(huán)血液回收可減少術(shù)中出血及術(shù)后輸血量。

體外循環(huán)血液回收；腎癌；III型IVC癌栓

腎癌合并肝內(nèi)IVC癌栓（III型）手術(shù)操作復(fù)雜，需要游離，控制的血管多，而且有阻斷時(shí)限，術(shù)野出血多，對(duì)循環(huán)影響大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大。為探討體外循環(huán)血液回收輔助下腎癌合并III型下腔靜脈(inferior vena cava，IVC)癌栓患者的手術(shù)方法及治療經(jīng)驗(yàn)，2003年4月—2013年4月間，筆者將體外循環(huán)血液回收技術(shù)應(yīng)用于24例腎癌伴III型IVC癌栓的手術(shù)治療中，取得了良好效果，將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組24例患者中，男5例，女3例。年齡43～71歲，中位年齡為57歲。右腎癌21例，左腎癌3例。臨床表現(xiàn)主要為腰痛和(或)血尿。雙下肢輕度凹陷性水腫3例。均由CT或MRI診斷。對(duì)癌栓接近或到達(dá)右心房者，行超聲心動(dòng)圖及MRI檢查，進(jìn)一步確定癌栓位置并了解有無(wú)IVC壁受累。臨床分期按Robson標(biāo)準(zhǔn)，Ⅲ期。TNM分期：T3bN0M0。均為IVC癌栓Ⅲ型。24例患者均接受手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

該組所有病人在回收術(shù)野血前，先測(cè)ACT生理值，然后全身肝素化3 mg／kg。使ACT在420～500 s左右。將血液回收器、血液微栓過(guò)濾器串連，和人工心肺機(jī)連接成體外循環(huán)裝置，并用生理鹽水將動(dòng)脈徽栓過(guò)濾器和輸出管道預(yù)充和排氣。首先右側(cè)或右前外側(cè)第6肋間開(kāi)胸，在膈神經(jīng)前1 cm切開(kāi)心包并懸吊，在右房表面縫荷包，插入22～24F的靜脈導(dǎo)管作為輸血管，固定。排氣后，接預(yù)充管道。同時(shí)建立2～3條回收術(shù)野失血的管道（多用體外循環(huán)管道的左右心吸引）。心包內(nèi)預(yù)置IVC阻斷帶。然后切口由第6肋間斷肋弓向腹部延長(zhǎng)（經(jīng)腹直肌切口）進(jìn)腹，探查腫瘤大小與IVC內(nèi)瘤栓部位后，常規(guī)游離患腎，結(jié)扎切斷腎動(dòng)靜脈和輸尿管，將患腎連同腫瘤及腎周脂肪囊一并切除。瘤栓以下的IVC預(yù)置一血管阻斷帶。阻斷心包內(nèi)IVC，癌栓遠(yuǎn)端IVC可間斷阻斷以控制出血量。在腎靜脈上方縱行切開(kāi)IVC約3～5 cm，取出腔靜脈及腎靜脈內(nèi)的癌栓。此時(shí)肝靜脈及IVC遠(yuǎn)端回血由2～3根吸引器回收，經(jīng)祛泡和過(guò)濾后，將回收血泵入右房?jī)?nèi)，補(bǔ)充回心血量?？刂蒲獕涸?0/60 mmHg。5-0血管縫線連續(xù)縫合腔靜脈切口。排盡靜脈腔內(nèi)氣體后松開(kāi)阻斷帶，拆除右心房插管，注入魚(yú)精蛋白(3mg／kg)中和肝素。留置引流管，縫合關(guān)閉切口。

2 結(jié)果

24例接受手術(shù)治療的患者均完成腎腫瘤切除和靜脈腔內(nèi)癌栓取除，并對(duì)周?chē)M織進(jìn)行清掃，無(wú)癌栓脫落情況。癌栓長(zhǎng)度為3.0～8.0 cm，中位長(zhǎng)度為4.2 cm。6例患者因IVC與癌栓粘連，行心包補(bǔ)片修補(bǔ)。手術(shù)時(shí)間為2.5～4.5 h，中位時(shí)間為3.5 h。體外循環(huán)血液回收時(shí)間為50～112 min，平均78.4 min；術(shù)中最長(zhǎng)血流阻斷時(shí)間為 23 min；術(shù)中出血量 200～1 200 mL，平均 540 mL；術(shù)中術(shù)后輸血0～8 U，輸血漿0～800 mL，平均233 mL。9例患者血肌酐輕度異常(<200 mmol／L)，4周后恢復(fù)正常。6例有血紅蛋白尿。8 h后好轉(zhuǎn)。切口感染3例。病人無(wú)傷口滲血，無(wú)腦神經(jīng)及其他系統(tǒng)的并發(fā)癥，無(wú)肺栓塞，無(wú)急性腎功能衰竭。術(shù)后病理檢查顯示腎透明細(xì)胞癌18例。顆粒細(xì)胞癌6例，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例。24例接受手術(shù)治療的患者中，3例失訪。其余21例術(shù)后隨訪5個(gè)月～5年。無(wú)瘤生存5年以上9例；生存1～3年9例，其中3例Ⅲ型癌栓患者術(shù)后隨訪已13個(gè)月，無(wú)明顯復(fù)發(fā)跡象；3例術(shù)后2個(gè)月發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，6個(gè)月后死亡。

3 討論

完整切除腎癌伴III型癌栓有助于提高病人的5年生存率。肝內(nèi)IVC癌栓（III型）處理相對(duì)復(fù)雜。常規(guī)手術(shù)需要游離肝臟和第二肝門(mén)，阻斷對(duì)側(cè)腎靜脈、癌栓兩端腔靜脈和第一肝門(mén)，在20 min內(nèi)取出癌栓和完成腔靜脈縫合。手術(shù)操作復(fù)雜，需要游離，控制的血管多，而且有阻斷時(shí)限，術(shù)野出血多，對(duì)循環(huán)影響大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大。目前文獻(xiàn)[1]報(bào)道多應(yīng)用低體溫體外循環(huán)技術(shù)，主動(dòng)脈，股靜脈插管，在心臟停搏或不停搏情況下阻斷腔靜脈將癌栓取出；或深低溫停循環(huán)行手術(shù)取栓。李佳春等[2]認(rèn)為心肺旁路低體溫體外循環(huán)術(shù)后并發(fā)癥與死亡率較高。肖序仁等[3]報(bào)道，采用IVC一右心房自然轉(zhuǎn)流技術(shù)行腫瘤與腔靜脈瘤栓切除術(shù)，效果滿(mǎn)意。但仍然需要游離控制第二肝門(mén)血管，且術(shù)中出血用cellsaver[4]洗滌后回輸，可產(chǎn)生稀釋性止血障礙；術(shù)中出血多時(shí)，可能來(lái)不及洗滌回輸，影響循環(huán)穩(wěn)定；引流依靠液體靜水壓，可能引流不暢。

筆者采用右側(cè)第6肋間開(kāi)胸，既可以建立右房插管，也可以心包內(nèi)置高位的IVC阻斷帶。還可以在膈肌的腔靜脈裂處沿膈肌腳走行方向做小切口，沿膈肌與腔靜脈之間的間隙向下分離，高位切開(kāi)IVC。該組病例采用的是體外循環(huán)血液回收裝置，肝素化后，一泵吸引回收術(shù)野血，另一泵靜脈灌注，可調(diào)控回收和灌注的速度，控制血壓在正常范圍。其優(yōu)點(diǎn)：①術(shù)中阻斷IVC后，能有效維持回心血量，避免低血壓，以保證心、腦、肺等重要器官的灌流，減少相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥；②不需游離阻斷第二肝門(mén)，腎靜脈，手術(shù)時(shí)間短；③切口出血由吸引器回收，手術(shù)視野清楚，保證肝、腎等重要器官的血供，無(wú)淤血性損傷；④操作簡(jiǎn)單，耗材少；⑤省去了低溫下心肺轉(zhuǎn)流，深低溫停循環(huán)技術(shù)的復(fù)雜操作，避免了其術(shù)后可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥[5]；⑥術(shù)中血液?jiǎn)适?，大大減少輸血費(fèi)用[5]，花費(fèi)較淺低溫體外循環(huán)，深低溫停循環(huán)低。

該組術(shù)中未見(jiàn)有凝血異常。機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)4 h以上出現(xiàn)血紅蛋白尿，但24 h后變清。無(wú)急性腎功能衰竭。無(wú)凝血機(jī)制障礙。需要注意以下幾個(gè)問(wèn)題：①要有專(zhuān)業(yè)體外循環(huán)師及心臟外科大夫參與手術(shù)操作，有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)護(hù)。②轉(zhuǎn)流的流量和壓力要適度，以免管道暴脫、空氣灌注入體內(nèi)。③手術(shù)結(jié)束要充分止血，在無(wú)括動(dòng)性出血情況下才用魚(yú)精蛋白中和肝素，并使ACT恢復(fù)生理值。④要適當(dāng)補(bǔ)充新鮮血漿或新鮮同種血，以防凝血功能障礙。

綜上，體外循環(huán)血液回收輔助下根治腎癌合并III型IVC癌栓，手術(shù)安全省時(shí)，操作簡(jiǎn)單，花費(fèi)少，值得推廣使用。

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Blood Recovery Technology in Cardiopulmonary Bypass for Renal Cell Carcinoma(RCC)Complicated with Type III Tumor Thrombi of Inferior Vena Cava，Undergoing Nephrectomy and Thrombectomy

LUO HongZHANG WeihuaQIAO ChenhuiZHANG Xin
Department of Cardiocvascular Surgery，The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou,Henan Province,450000,China

Objective To discuss the operation methods of treating 24 cases of RCC complicated with type III tumor thrombi of IVC，assisted with blood recovery technology in cardiopulmonary bypass and the treatment effect.Methods The clinical data of 24 patients with RCC complicated with tumor thrombi of IVC underwent nephrectomy and thrombectomy,assisted with blood recovery technology in cardiopulmonary bypass,were retrospectively analyzed.Results All the operations were successful.No pulmonary embolism or acute renal failure.The blood loss in operation was 200～1 200 mL ，average 540 mL；blood-transfusion in and after operation:RCC 0～8 U，average 4 U;FFP 0～800 mL，average 233 mL.21 patients were followed up for 5～60 months after surgery.Of whom,9 patients survived longer than 5 years,12 patients survived for 1 to 3 years.3 patients lost to follow-up.Conclusion Blood recovery technology in cardiopulmonary bypass for RCC complicated with type III tumor thrombi is safe and feasible,and it can reduce the intraoperative blood loss and postoperative blood transfusion.

Blood recovery technology in cardiopulmonary bypass;Renal cell carcinoma； Type III；IVC tumor thrombus

R737.11

A

1674-0742（2013）10（c）－0032-02

羅鴻（1978-），男，河南鄭州人，外科學(xué)碩士，主治醫(yī)師，講師。研究方向：心血管外科基礎(chǔ)與臨床，心臟外科胸腔鏡手術(shù)治療。

2013-08-17）