●張福利 楊小軍 付 興 常廣平

清代著名醫(yī)家吳鞠通中年著《溫病條辨》而創(chuàng)外感溫熱病三焦辨證之法，被后世譽稱清代溫病四大家之一。其實，吳氏不僅精通溫病，而且對內(nèi)傷雜病的辨治也獨具慧眼，頗具特色，這在其晚年所著《醫(yī)醫(yī)全書》和《吳鞠通醫(yī)案》中有充分體現(xiàn)。對內(nèi)傷虛損證，吳氏在強調(diào)臨證須詳察屬陰虛陽虛而合理施治的同時，更強調(diào)“必究上、中、下三焦，所損何處”，以確定相應補益大法。他所總結(jié)的“補上焦如鑒之空，補中焦如衡之平，補下焦如水之注”(《醫(yī)醫(yī)全書·治內(nèi)傷須辨明陰陽三焦論》)，是其溫熱病三焦辨證思想在內(nèi)傷雜病中的延伸，對提高諸多內(nèi)傷虛損病證的辨治水平有重大意義。

吳鞠通的《醫(yī)醫(yī)全書》和醫(yī)案中載述的內(nèi)傷虛損病證眾多。而就虛損性噦證這一病機錯雜的中醫(yī)病證而言，吳氏著作中雖然沒有從三焦辨治角度進行專門、系統(tǒng)論述，但就筆者的理論研究和臨床實踐得出的初步結(jié)論是，以吳氏總結(jié)的三焦臟腑特性為基礎(chǔ)，以其內(nèi)傷病三焦補益大法為治療總則，輔以對下焦陰傷致噦的證治范例的移用和舉隅，則可系統(tǒng)深化、豐富對虛損性噦證之因脈證治的認識水平，大有益于提高臨床診療效果。

1 從甘涼養(yǎng)陰輕清宣氣為主，論治上焦陰傷氣郁及胃致胃氣逆為噦

《內(nèi)經(jīng)》所云:“上焦如霧”，是對上焦宣發(fā)、敷布水谷精氣功能的高度概括。而吳鞠通則據(jù)此提出“補上焦如鑒之空”，又云“補上焦以清華空靈為要”，主張對于上焦虛損證特別是肺臟虛損證的治療，應注意以甘涼質(zhì)輕之品滋養(yǎng)上焦肺陰，而非味厚重濁之品使藥過病所;同時，還應輔以輕清宣肺之品恢復肺主治節(jié)之能，助胃氣下降。吳氏提出的此類治療法則和用藥范式，對治療各種上焦虛損證候特別是肺臟虛損證候具有重要的指導及示范作用。

就虛損性噦證而言，由于肺胃以經(jīng)絡(luò)相連通，生理上母子相生，陰液互滋［1］;病理上亦是相互影響。當肺陰不足時可導致胃陰不足、胃氣上逆而發(fā)生虛損性噦證;而肺陰不足又可導致肺失宣肅，氣機不能調(diào)暢，促發(fā)胃氣逆而發(fā)為本病。臨床表現(xiàn):呃聲短促而不得續(xù)，干咳或咳而少痰，口干口渴，舌干紅少苔，脈細。對上焦中焦肺胃陰傷同病證候，吳鞠通繼承葉天士:“因于火者……以甘寒為主”的對陰傷治療之法，并創(chuàng)制了相應方藥沙參麥冬湯。因此，現(xiàn)代臨床上對于肺胃同病陰傷所致的噦證，用沙參麥冬湯加味亦屬適宜。原方以麥冬、沙參、花粉等甘寒之品滋養(yǎng)肺胃之陰;玉竹甘涼養(yǎng)胃陰以培土生金;生扁豆、甘草等甘溫之品健脾和中，使養(yǎng)陰而不滋膩;桑葉甘寒質(zhì)輕，輕清疏散，能宣肺氣而助胃氣下降。全方藥性平和，清不過寒，潤不呆滯，且宣暢肺氣，有恢復其肅降之功。但因虛損性噦證在肺胃陰傷的同時肺胃氣逆亦較甚，恐桑葉一味力薄，故還應考慮佐加豆豉、桔梗、枇杷葉等輕清之品，使肺熱得清，肺氣得宣，胃氣自降，則呃逆可除。

2 從平衡脾胃陰陽之虛為主，論治中焦失衡所致胃氣逆為噦

噦之名出于內(nèi)經(jīng)(《靈樞·口問》)，從張景岳開始定名呃逆(《景岳全書·雜證謨·呃逆》)，是以喉間呃呃連聲，聲短而頻，難以自制為主要臨床表現(xiàn)的癥候群，以胃氣上逆為核心病機，若中焦有損，自可及胃發(fā)為本病。對中焦虛損的治療，吳鞠通提出“補中焦如衡之平”的補益大法，原因是“補中焦以脾胃之體用，各適其性，使陰陽兩不相奸為要”。概脾為陰土，喜燥惡濕，受邪最易傷其陽;胃為陽土，喜潤而惡燥，受邪最易傷其陰，故中焦所傷引發(fā)本病，當先辨其傷脾陽或是傷胃陰，后方可采取補脾陽或養(yǎng)胃陰之法。

首先，胃主燥，受邪易化燥傷陰，使胃氣失于和降，上逆動膈而發(fā)為呃逆，臨床表現(xiàn):呃聲短促而不得續(xù)，饑不欲食，大便秘結(jié)，咽干口燥，舌質(zhì)紅，苔少而干，脈細數(shù)。對于胃陰傷，吳氏提出:“制陽土燥金之偏勝，配孤陽之獨亢，非甘寒柔潤而何!”所以對于胃陰傷為主要病機的呃逆，臨床自當以甘寒養(yǎng)胃陰的益胃湯(出自吳鞠通《溫病條辨》)加味治療。方中麥冬、沙參、玉竹、冰糖甘涼滋養(yǎng)胃陰，生地甘苦寒養(yǎng)胃陰、生津液，且入血分清熱涼血、滋陰潤燥。全方養(yǎng)陰但不滋膩礙氣機，使藥達病所。同時根據(jù)“氣逆者，當疏導之”的原則，還應輔以辛香質(zhì)潤善理脾胃之氣的砂仁，或苦平治呃逆要藥的柿蒂，或苦寒質(zhì)重能重鎮(zhèn)降逆的赭石等藥降胃中上逆之氣。不用溫燥的理氣藥降逆，是為防其燥傷胃陰的弊端。

其次，當久病或吐下太過而傷及脾胃陽氣，使中陽不足，胃失和降，虛氣上逆為呃逆時，臨床表現(xiàn)為:呃聲低長無力，氣不得續(xù)，泛吐清水，脘腹不舒，喜溫喜按，食少乏力，大便溏薄，舌質(zhì)淡。苔薄白，脈細弱。治當溫補脾胃，降逆止呃。方用甘溫辛熱的理中丸加減。其中人參、白術(shù)、甘草甘溫益氣，干姜辛熱溫中散寒，同時，根據(jù)“氣逆者，當疏導之”的原則，還應以吳茱萸、丁香、柿蒂等辛溫之理氣藥溫中行氣降逆止呃。

3 從重濁厚味以潛藏納縮，論治下焦陰傷擾沖脈為噦

對外感熱病中的下焦證候，吳鞠通歸納的治療總則是“治下焦如權(quán)，非重不沉”。而對內(nèi)傷虛損性下焦證候，吳氏概括的調(diào)治總則為“補下焦如水之注”，詳而言之則是“補下焦之陰，以收藏納縮”為要;補下焦之陽，以流動充滿為藥。較之陽氣耗傷，吳氏更重視對下焦陰傷的調(diào)治，并闡述了以甘寒咸寒重濁厚味滋膩之品填補肝腎陰液、以介屬類堅硬質(zhì)重下沉之物潛陽降亢逆之氣的用藥范例。

對于下焦病多屬肝腎陰傷重證之理，吳鞠通認為“在下焦則無非熱邪深入，消爍津液，涸盡而死也”，即講久病或溫熱陽邪在下焦，斷無不傷肝腎陰液之理［2］。而就虛損性噦證而言，肝腎陰傷，相火妄動，挾沖氣上逆犯胃則必發(fā)為呃逆，屬于臨床危重證候，其臨床表現(xiàn)為:呃聲短促而聲低無力，手指蠕動，心悸，口干咽燥，舌干絳少苔，脈細數(shù)等。治當滋養(yǎng)肝腎，潛鎮(zhèn)降逆止呃。方用吳氏創(chuàng)立的咸寒滋膩的小定風珠加減，如《溫病條辨·下焦篇》論曰:“既厥且噦，脈細而動，小定風珠主之?！逼渲须u子黃為血肉有情之品，安中土而定內(nèi)風;阿膠滋陰養(yǎng)血;淡菜、龜板咸寒滋腎潛陽;童便引虛熱下行，助息風陽。而臨床實際中針對沖脈氣逆之病機，既可以川牛膝之類引氣血下行而止呃逆，還可再益以種仁類(如砂仁)引氣歸元、介屬類(如赭石)堅硬質(zhì)重下沉之物助降氣止呃。關(guān)于佐川牛膝引火下行之理，張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中提到:“川牛膝，善引氣血下注……引其氣血下行，并能引浮越之火下行”;而關(guān)于佐赭石以重鎮(zhèn)降氣之理，張錫純亦云:“降胃之藥，實以赭石為最效……有因下焦虛損，沖氣不攝上沖，胃氣不降者，宜降以赭石”;至于佐砂仁引氣歸元之理，如《本草經(jīng)疏》所云:“縮砂蜜，氣味辛溫而芬芳……腎虛，氣不歸元，非此為向?qū)Р粷??！敝T藥合用共奏引火歸源，降其沖逆之氣的功效。

4 展望

現(xiàn)代中醫(yī)臨床上的“呃逆”病證，自《內(nèi)經(jīng)》定名為“噦”，并確定了“胃為氣逆為噦”的核心病機以后，張仲景《金匱要略》則對呃逆立專篇論述，主張從實證、寒證、虛熱證來分治噦證，為后世所衷，其治法、用藥也不斷豐富，診療水平亦不斷提高。時至今日，現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科學對于噦證之因脈證治的認識已更加系統(tǒng)、完善，除張仲景之外，諸如陳無擇、成無己、虞摶、張景岳、龔庭賢、李用粹等眾多醫(yī)家論治呃逆的理、法、方、藥都在逐步得到系統(tǒng)整理和研討、應用。相比之下，以吳鞠通總結(jié)的內(nèi)傷病三焦補益之法開展對噦證特別是虛損性噦證的理論研討和臨床應用研究還沒有得到應有的重視。筆者本文意在拋磚引玉，使吳鞠通的內(nèi)傷病三焦補益大法在更多虛損性疾病的臨床辨治中得到系統(tǒng)應用，以進一步提高對噦證及多種內(nèi)傷雜病的臨床診療水平。

［1］段延萍，周 杰.肺胃相關(guān)論探析［J］.陜西中醫(yī)，2003，12(24):1104.

［2］楊嘉盆.吳鞠通三焦治則淺析［J］.實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，1988，1(2):6－8.