● 孫 萌 倪 誠 王 濟(jì) 董 偉 李英帥 張惠敏 英 孝 李玲孺 白明華 張 妍

隨著中醫(yī)體質(zhì)學(xué)研究的不斷深入，王琦教授已凝練出“稟賦遺傳論”、“生命過程論”、“心身構(gòu)成論”、“環(huán)境制約論”四個(gè)基本原理［1］及“體質(zhì)可分”、“體病相關(guān)”、“體質(zhì)可調(diào)”三大關(guān)鍵科學(xué)問題［2］。新近《中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》［3］的發(fā)布與實(shí)施，以體質(zhì)類型為依據(jù)的中醫(yī)診斷、治療、方藥等評價(jià)系統(tǒng)的建立已在進(jìn)行之中，探討體質(zhì)形成規(guī)律、體質(zhì)與疾病的關(guān)系及體質(zhì)的有效干預(yù)方法等正在成為中醫(yī)體質(zhì)研究的熱點(diǎn)領(lǐng)域?？傮w而言，目前該領(lǐng)域主要從先天稟賦開展分子層面的體質(zhì)形成機(jī)制研究、從臨床流行病學(xué)進(jìn)行體病相關(guān)研究，而從內(nèi)外環(huán)境角度探討體質(zhì)對其適應(yīng)性及易患疾病、研究體質(zhì)可調(diào)者相對偏少。對此，本文就基于現(xiàn)代應(yīng)激理論開展中醫(yī)體質(zhì)內(nèi)外環(huán)境適應(yīng)性研究的意義及研究中應(yīng)注意的問題探討如下。

1 應(yīng)激理論為中醫(yī)體質(zhì)學(xué)“心身構(gòu)成論”和“環(huán)境制約論”研究提供新思路

現(xiàn)代應(yīng)激理論認(rèn)為，應(yīng)激是機(jī)體在對生存環(huán)境中多種不利因素適應(yīng)過程中，實(shí)際上或認(rèn)知上的要求與適應(yīng)和應(yīng)付能力之間不平衡導(dǎo)致的心身緊張狀態(tài)及其反應(yīng)，對應(yīng)激的反應(yīng)性上存在著個(gè)體差異，這種差異來自于不同個(gè)體的不同身心特點(diǎn)［4］，表明應(yīng)激是環(huán)境與機(jī)體交互作用(應(yīng)答體系)的重要界面。應(yīng)激的結(jié)果通常有:一是機(jī)體適應(yīng)了外界刺激，并維持了生理平衡(eustress);二是導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)一系列功能、代謝紊亂和損傷，甚至發(fā)病(distress)［5］。

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認(rèn)為，體質(zhì)既稟成于先天，亦關(guān)系于后天。每一個(gè)體在生長壯老的生命過程中，因受自然、心理等內(nèi)外環(huán)境中諸多因素的影響而產(chǎn)生適應(yīng)性變化，從而使得體質(zhì)不僅具有相對的穩(wěn)定性，同時(shí)還具有對某種致病因子的易感性及心理性格的傾向性。如陰虛體質(zhì)者感邪易從熱化，耐冬不耐夏，不耐受暑、熱、燥邪;其心理特征多表現(xiàn)為性情急躁，外向好動(dòng)活潑;陽虛體質(zhì)者感邪易從寒化，耐夏不耐冬，易感風(fēng)、寒、濕邪，其心理特征多表現(xiàn)為性格沉靜內(nèi)向［3］。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說的“心身構(gòu)成論”提出體質(zhì)是特定軀體素質(zhì)與一定心理素質(zhì)的綜合體，是“形神合一”思想在中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說中的具體表現(xiàn);而“環(huán)境制約論”強(qiáng)調(diào)生活條件、飲食構(gòu)成、地理環(huán)境、季節(jié)變化及社會(huì)文化因素都對體質(zhì)的形成和發(fā)展產(chǎn)生一定的制約作用［1］。經(jīng)典的體內(nèi)平衡理論認(rèn)為，在正常穩(wěn)定狀態(tài)下生物血管系統(tǒng)和許多其它生理系統(tǒng)都是穩(wěn)恒的，只有在外部條件影響下才會(huì)變化，生理系統(tǒng)本身的運(yùn)轉(zhuǎn)盡量維持其穩(wěn)恒態(tài)而降低或消除不穩(wěn)定性［6］。而生命的特征在于運(yùn)動(dòng)，在于不斷適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境的改變。從這一點(diǎn)看，平和體質(zhì)的實(shí)質(zhì)在于機(jī)體對內(nèi)外環(huán)境各種應(yīng)激具有較強(qiáng)的反應(yīng)能力和再適應(yīng)能力，從而使機(jī)體可以應(yīng)對各種不可預(yù)見的內(nèi)外刺激變化。而陰陽失衡的偏頗體質(zhì)由于其自身調(diào)節(jié)能力的降低，表現(xiàn)出對某種致病應(yīng)激原的易感性及其心理承受的傾向性，如神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)彈性調(diào)節(jié)能力的降低，淋巴細(xì)胞凋亡易感性增高，在寒熱應(yīng)激以及氧化應(yīng)激過程中生存能力下降而大量凋亡等［7］。由此可見，機(jī)體對心理、自然環(huán)境應(yīng)激的反應(yīng)特征是判定中醫(yī)體質(zhì)類型的重要研究內(nèi)容?；趹?yīng)激理論開展中醫(yī)體質(zhì)類型內(nèi)外環(huán)境適應(yīng)性的研究，將有助于揭示中醫(yī)體質(zhì)學(xué)“心身構(gòu)成論”和“環(huán)境制約論”的科學(xué)內(nèi)涵。

2 應(yīng)激理論為中醫(yī)“體病相關(guān)”研究提供新方法

現(xiàn)在人們已認(rèn)識(shí)到，長期情緒應(yīng)激會(huì)嚴(yán)重影響人類的身心健康，使機(jī)體出現(xiàn)正常衰老過程加速、學(xué)習(xí)記憶障礙、應(yīng)激性精神紊亂、癡呆、抑郁癥、免疫力低下等多種神經(jīng)免疫系統(tǒng)疾病。這些慢性疾病是人體長期慢性應(yīng)激動(dòng)態(tài)變化的發(fā)病過程，具有階段性地從量變到質(zhì)變的演化特征，并且依據(jù)每個(gè)人的體質(zhì)稟賦在不同的階段之間則會(huì)顯現(xiàn)出不同證候的演變。例如從現(xiàn)代應(yīng)激理論觀察老年性疾病的發(fā)展過程:外界氣候，慢性身心應(yīng)激→HPA軸激活→過量分泌應(yīng)激激素(包括可的松)→刺激海馬GC敏感性神經(jīng)元，代謝加強(qiáng)氧化應(yīng)激損傷→HPA軸負(fù)反饋障礙和功能亢進(jìn)→慢性持續(xù)性過量分泌應(yīng)激激素→過度刺激GC敏感神經(jīng)元，導(dǎo)致海馬神經(jīng)元能量代謝紊亂及Ca2+失衡，使之退化凋亡→進(jìn)行性認(rèn)知行為失調(diào)，癡呆以及抑郁癥［8］。不同體質(zhì)類型的患者在長期內(nèi)外環(huán)境刺激下，疾病發(fā)展由輕及重的過程中，陰虛體質(zhì)的患者可能呈現(xiàn)肝腎陰虛證，表現(xiàn)為對應(yīng)HPA軸激活，過量分泌應(yīng)激激素，刺激海馬GC敏感性神經(jīng)元代謝加強(qiáng)、氧化應(yīng)激損傷;體質(zhì)陽虛的患者則會(huì)呈現(xiàn)脾腎陽虛證，表現(xiàn)為HPA軸慢性持續(xù)性過量分泌應(yīng)激激素，過度刺激GC敏感細(xì)胞，導(dǎo)致免疫細(xì)胞和海馬神經(jīng)元能量代謝紊亂及Ca2+失衡;而在疾病的發(fā)展末期都會(huì)表現(xiàn)為氣虛精虧及陰陽俱損的過程［9］。

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認(rèn)為，體質(zhì)決定發(fā)病與否及發(fā)病的傾向性，體質(zhì)影響證的性質(zhì)［10］。因此，體質(zhì)為本，病證為標(biāo)?，F(xiàn)代應(yīng)激理論的發(fā)展以及中醫(yī)“辨體－辨?。孀C”多元化診療模式［11］的建立，為我們研究現(xiàn)代慢性疾病提供了新方法。

3 應(yīng)激理論為中醫(yī)“體質(zhì)可調(diào)”研究提供新途徑

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于應(yīng)激的研究進(jìn)展看，在寒熱環(huán)境、心理或運(yùn)動(dòng)應(yīng)激等情況下，機(jī)體發(fā)生改變最為顯著的是能量代謝和神經(jīng)－內(nèi)分泌－免疫系統(tǒng)的激素、神經(jīng)遞質(zhì)和細(xì)胞因子的變化。其中，下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸(HPA)、下丘腦 －垂體－甲狀腺軸(HPT)和交感神經(jīng)－腎上腺髓質(zhì)軸(AS軸)在應(yīng)激反應(yīng)中功能改變最為顯著，因此被稱為“應(yīng)激軸”，控制著機(jī)體對外界刺激的反應(yīng)，并調(diào)節(jié)包括能量利用在內(nèi)的生理活動(dòng)過程?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)盡管提出體質(zhì)與神經(jīng)－內(nèi)分泌－免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)能力的重要關(guān)系，但尚未找到調(diào)節(jié)這一系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)的有效手段，而是用化合物類西藥僅僅針對機(jī)體單一的靶點(diǎn)和改善有限的生理生化指標(biāo)。現(xiàn)代臨床觀察已初步驗(yàn)證了體質(zhì)可調(diào)性的設(shè)想。實(shí)際上臨證治病的目的在某種意義上就是為了改變患者的偏頗體質(zhì)。方劑是改善體質(zhì)的重要手段，其獨(dú)具的整體、雙向調(diào)節(jié)的特點(diǎn)，對機(jī)體神經(jīng)－內(nèi)分泌－免疫系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)起到很好的調(diào)節(jié)作用，從而增強(qiáng)機(jī)體的抗應(yīng)激能力則更具有優(yōu)勢。

近年來，國內(nèi)有不少針對中醫(yī)藥方劑對神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)作用的研究報(bào)道，如附子、干姜、肉桂組成的復(fù)方能不同程度地興奮垂體－甲狀腺系統(tǒng)、垂體－腎上腺系統(tǒng)、交感－腎上腺系統(tǒng)，通過提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性和交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的應(yīng)激能力，糾正陽虛體質(zhì)神經(jīng)－內(nèi)分泌系統(tǒng)功能的紊亂［12］;溫補(bǔ)腎陽方劑右歸飲可以達(dá)到調(diào)整腎陽虛大鼠HPA軸的功能，抑制腎上腺細(xì)胞凋亡［13－14］;補(bǔ)腎淫羊藿總黃酮能明顯改善老年人與老年大鼠T淋巴細(xì)胞的過度凋亡［15］;不同濃度的滋補(bǔ)腎陰名方左歸丸灌胃后，能不同程度減輕腎陰虛實(shí)驗(yàn)動(dòng)物HPA軸的功能亢進(jìn)狀態(tài)及降低血糖皮質(zhì)激素皮質(zhì)酮，促腎上腺皮質(zhì)激素含量［16］;六味地黃湯能夠抑制糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的腎陰虛大鼠胸腺淋巴細(xì)胞凋亡［17］。有研究者指出，對人體神經(jīng)－內(nèi)分泌－免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)應(yīng)是中藥復(fù)方的分子網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)作用的主要內(nèi)容和優(yōu)勢所在［18－19］。因此，從人體神經(jīng)－內(nèi)分泌－免疫系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)角度，探討中醫(yī)方藥對相應(yīng)體質(zhì)干預(yù)作用的部分機(jī)制，可為“體質(zhì)可調(diào)”的科學(xué)內(nèi)涵提供現(xiàn)代生物學(xué)理解。

4 關(guān)于體質(zhì)內(nèi)外環(huán)境適應(yīng)性研究中應(yīng)注意的幾個(gè)問題

4.1 應(yīng)激源的選擇要符合體質(zhì)特征 應(yīng)激是Selye于20世紀(jì)30年代提出的一種在內(nèi)外環(huán)境劇變的刺激時(shí)機(jī)體出現(xiàn)的綜合應(yīng)答狀態(tài)。廣義地講，應(yīng)激是機(jī)體對病原體、生理以及社會(huì)心理等威脅刺激物產(chǎn)生反應(yīng)的緊張狀態(tài)，包括心理、神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫等方面的反應(yīng)［4］。通常將向機(jī)體提出適應(yīng)和應(yīng)對的要求進(jìn)而導(dǎo)致充滿緊張性的生理和心理反應(yīng)的刺激物稱為應(yīng)激源(stressor)。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認(rèn)為，不同的體質(zhì)類型對內(nèi)外環(huán)境的適應(yīng)能力不盡相同甚至相反，如陽虛體質(zhì)者畏寒喜溫，陰虛體質(zhì)者怕熱喜涼。因此，可選擇冷熱刺激作為應(yīng)激源，觀察對比陽虛、陰虛體質(zhì)者的耐受強(qiáng)度和時(shí)間等。

4.2 應(yīng)激反應(yīng)須鑒別體質(zhì)與證候的反應(yīng)態(tài) 體質(zhì)與證候在形成特點(diǎn)、表現(xiàn)特點(diǎn)、指向目標(biāo)、干預(yù)目的等方面各有不同，王琦等概括為:前者形成緩慢、相對穩(wěn)定;長期存在，表現(xiàn)于生、長、壯、老的生命過程;指向病的“人”;治未病與治已病，以改變(善)體質(zhì)，調(diào)整人體陰陽失調(diào)。后者形成短暫、演變較快;短期存在，表現(xiàn)于疾病過程，隨病而來，病愈而消;指向人的“病”;治已病，以證候消失為目的，消除該病的病因、病理變化［20］。應(yīng)激源在中醫(yī)看來就是誘因，其作用于非病狀態(tài)下的體質(zhì)上所引起的反應(yīng)態(tài)是屬于證候的反應(yīng)態(tài)還是固有體質(zhì)的反應(yīng)態(tài)，這是研究中應(yīng)該加以鑒別的重要理論問題。

4.3 應(yīng)激軸生物學(xué)指標(biāo)的篩選應(yīng)有針對性 適宜的應(yīng)激源作用于相應(yīng)的體質(zhì)人群上會(huì)引起應(yīng)激軸一系列的應(yīng)激反應(yīng)，因此可被檢測的生物學(xué)指標(biāo)有很多。研究中除關(guān)注應(yīng)激軸指標(biāo)能否被檢測到，還應(yīng)著重考慮所選指標(biāo)與體質(zhì)應(yīng)激反應(yīng)之間的關(guān)聯(lián)度，而不是漫無邊際的盲目“海選”。要在充分了解體質(zhì)應(yīng)激反應(yīng)所涉及的應(yīng)激軸生物學(xué)指標(biāo)特異性的基礎(chǔ)上，有針對性地進(jìn)行選擇。

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