丁燕 南娟 翻譯

天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，天津市肺癌研究所，天津市肺癌轉移與腫瘤微環(huán)境重點實驗室

前言

對于準備接受手術治療的非小細胞肺癌（nonsmall cell lung cancer, NSCLC）患者來說，現(xiàn)在是一個令人激動的時刻。用于NSCLC的診斷、分期、切除以及姑息治療的新方法和技術不斷涌現(xiàn)和完善。針對NSCLC患者的治療策略日益復雜，在精確的臨床和外科分期的驅動下，這些新的技術和工具可實現(xiàn)治療計劃的最優(yōu)化。適用于未確診肺結節(jié)的外科入路的工具也在發(fā)展。肺外科微創(chuàng)技術的進步降低了與解剖性肺切除相關的發(fā)病率，并擴展了胸腔鏡切除的適應癥。隨著這些技術的改進，更高分期的肺癌患者可安全接受胸腔鏡切除，術后發(fā)病率降低，這或可提高他們完成輔助治療的機會。最后，不能接受解剖性肺葉切除術或肺切除術的不可切除的患者有了更多可有效治療疾病的姑息治療選擇。本綜述將總結代表肺癌胸外科手術前沿的研究。

肺癌診斷技術進展

診斷工具的重要提高包括支氣管內超聲（endobronchial ultrasound, EBUS）和導航支氣管鏡，胸腔科醫(yī)師和胸部外科醫(yī)師均可操作。這些臨床領域的進展在該系列的另一篇文章中已有介紹，這里就不再討論。

術中超聲定位肺結節(jié)

實施胸腔鏡切除時定位肺結節(jié)的難易程度取決于病變的大小和部位。傳統(tǒng)上，定位中央型、周圍型肺結節(jié)的金標準是觸診，這需要借助于開胸術。在胸腔鏡下無法進行觸診，這是一個固有缺陷。胸腔鏡下對比較困難的結節(jié)進行操作時，提高成功率的其它選擇包括通過如導航支氣管鏡等方法進行圖像引導下針吸定位、基準標記安置或者墨汁染色法。這些方法的潛在缺陷包括額外的術前準備時間、氣胸的風險、針頭移位或分離術側肺時發(fā)送移位以及靶向肺區(qū)域的非特異性墨水染色。

在電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery, VATS）中，術中超聲已成為術中檢測肺結節(jié)的一個切實可行的選擇。利用一個可彎曲的腹腔鏡10 mm超聲探頭（B-K Medical, Herlev, Denmark）和用于肺檢查的導電膏，傳統(tǒng)VATS技術檢測不到的病變均可被檢測到并定位。一旦識別，借助于標準楔形切除技術可將病變切除。介紹術中超聲應用的文章在逐漸增多[1-3]。一項研究共納入54例連續(xù)的接受經胸廓超聲輔助VATS的患者，共定位和切除65個肺結節(jié)，報告顯示術前由計算機斷層掃描診斷的65個肺結節(jié)中的16個結節(jié)單獨通過VATS無法檢測到或不明顯。術中超聲可定位并識別該16個結節(jié)中的15個結節(jié)[3]。該技術的潛在缺陷非常小，包括操作者學習曲線，患者的風險更小，肺結節(jié)的增強定位或可使很多患者免受不必要的開胸術。

肺癌外科分期的進展

在NSCLC的治療中，精確的縱隔淋巴結外科分期至關重要。除了避免不必要的手術，精確的外科分期有助于篩選可從新輔助治療中獲益的患者，并利于精確比較不同的臨床研究。新輔助治療后的重新分期對于確定手術切除獲益的患者群非常重要。傳統(tǒng)上，縱隔鏡是NSCLC外科分期的金標準。用于分期的非外科技術仍然存在，包括EBUS聯(lián)合經支氣管針吸活檢，并在繼續(xù)接受檢驗。用于NSCLC外科分期的不斷發(fā)展的技術，包括電視輔助縱隔淋巴結切除術（video-assisted mediastinal lymphadenectomy,VAMLA）和經頸擴大縱隔淋巴結切除術（transcervical extended mediastinal lymphadenoctomy, TEMLA），進一步提高了NSCLC患者分期的有效性和精確度。

經頸擴大縱隔淋巴結切除術

目前有關電視輔助縱隔鏡檢查術和TEMLA在外科分期中的最新進展為胸部外科大夫提供了更為有效的外科工具，但有一定代價（TEMLA略微增加喉返神經損傷的風險）。TEMLA可完全清除所有淋巴結站點的縱隔淋巴結，為分期提供了最完全、最精確的方法。由于操作復雜性和潛在并發(fā)癥的增加，不同機構間其適應癥也不同[4]。在一項最大樣本量的研究中，患者（N=698）接受TEMLA進行NSCLC分期，其檢測N2/3疾病的敏感性為96.2%。在隨后繼續(xù)接受開胸術的445例患者中，僅在7例（1.6%）患者中發(fā)現(xiàn)遺漏的N2疾病。陰性預測值為98.7%。據(jù)報道該操作總的發(fā)病率為6.6%，喉返神經麻痹僅發(fā)生于16例（2.3%）患者中。無致死性術中并發(fā)癥報道。該研究中的5例死亡病例無一歸因于TEMLA操作本身[5]。

對于伴有高風險縱隔淋巴結受累的患者，我們推薦使用TEMLA。以下患者亞組使用TEMLA具有優(yōu)勢：腫瘤較大的患者、影像學顯示肺門淋巴結受累的患者、雙側肺均有原發(fā)腫瘤的患者以及計劃性切除前已接受新輔助治療的患者。在接受新輔助化療或放化療患者的重新分期方面，報道顯示TEMLA優(yōu)于縱隔鏡、EBUS、以及/或PET/CT的標準重新分期[6]。展望未來，用于外科分期的方法和技術將會被進一步完善，并以互補方式被繼續(xù)應用。例如，EBUS可對可疑性N2疾病進行診斷并分期，使患者無須接受縱隔切除，這對接受新輔助治療后的將來生活尤為重要。

非小細胞肺癌外科治療進展

電視輔助胸腔鏡手術的擴大指征

胸腔鏡用于早期NSCLC的手術切除已被廣泛接受，隨著經驗的積累，胸腔鏡的指征正擴大至更晚期的NSCLC患者。初期圍手術期結果顯示既安全又可行，胸腔鏡正逐漸被應用于復雜的手術切除[7]。一項單機構研究報告了局限性晚期NSCLC患者同時需要接受肺切除的VATS方法和結果[8]。研究對胸腔鏡下胸壁切除術做了介紹，有經驗的VATS外科醫(yī)師可安全操作。該研究的長期結果尚未得知，而且微創(chuàng)技術用于廣泛性胸壁切除的作用亦未明。

目前逐步完善的技術和設備也可發(fā)揮等效的作用，有時良好的外科切除和暴露可模擬開放手術。通過一個10 mm的切口，低剖面5 mm的儀器可允許多種操作設備。應用于其它外科分支專業(yè)的可分離骨結構的工具已被用于NSCLC的胸腔鏡下胸壁切除。

機器人輔助肺切除術

在過去的幾十年里，NSCLC外科治療的另一最新進展是通過da Vinci外科系統(tǒng)（Intuitive Surgical, Sunnyvale,Califounia）整入機器人輔助外科技術。盡管在普胸外科手術中并未被廣泛接受或整入，但確定在其它外科專業(yè)機器人輔助所帶來的優(yōu)勢能否轉入NSCLC的機器人輔助肺切除的興趣正在逐漸高漲。

通過克服傳統(tǒng)胸腔鏡切除的一些缺陷，如設備的二維圖像、不穩(wěn)定攝像平臺以及通過非肋骨擴展的切口時所使用設備的可操作性較差，機器人輔助肺切除有助于提高現(xiàn)有微創(chuàng)切除的預后。盡管報告僅限于選定的幾個機構，但早期結果顯示機器人輔助既可行又安全[9]。一項納入接受機器人肺葉切除NSCLC患者的多中心回顧性分析顯示，早期NSCLC可進行機器人肺葉切除，發(fā)病率和死亡率均較低?；诜制诘拈L期生存可接受，且與接受傳統(tǒng)開胸術或VATS切除患者的結果一致[10]。單切口胸腔鏡手術

盡管大量文獻表明VATS可降低肺切除圍手術期的發(fā)病率，但微創(chuàng)技術更大的優(yōu)勢在于改善患者對肺切除的耐受程度。通過限制單一切口實施切除所需的切口數(shù)量，可能降低圍手術期發(fā)病率。有關單一切口楔形切除、解剖性肺葉切除甚至單一切口VATS肺切除的報告已有介紹[11-13]。最近報道了1例接受雙側VATS的病例，經由單一頸切口接近所有區(qū)域而不侵犯胸壁[14]。盡管從技術層面講是可行的，但該方法的可能獲益尚未得到驗證。

技術層面的進步使通過單一切口實施肺切除成為可能，這些進步包括低剖面5 mm胸腔鏡設備（Sontek,Columbus, Ohio）、直徑為10 mm和5 mm的可調節(jié)尖端攝像技術（Olympus）以及可調節(jié)尖端內鏡吻合技術。

亞肺葉切除的新技術

盡管對于早期NSCLC患者的試圖根治性切除來說，解剖性肺葉切除術是被廣泛接受的金標準，但多數(shù)患者心肺功能儲備不足以安全經受解剖性肺葉切除術?；仡櫺苑治鲲@示，與接受肺葉切除術患者相比，接受楔形手術患者的局部復發(fā)率升高且無病生存降低。一項評估肺葉切除對比亞肺葉切除治療小的周圍型腫瘤（＜2 cm）的全國性隨機雙盲多中心試驗顯示，與亞肺葉切除相比，肺葉切除降低了患者的獲益。

與簡單的楔形切除相比，解剖性肺段切除術使小的NSCLC可以接受肺切除，且預后更好。目前識別肺段支氣管中的血管和氣道結構的技術的改善使胸腔鏡下安全實施亞肺葉解剖性切除成為可能。幫助外科大夫識別肺段解剖的新技術已有介紹，這些新技術包括通過纖維支氣管鏡進行選擇性術中通氣?？蓞^(qū)別需切除的膨脹與需保留的不膨脹部分。一項研究共納入52例＜2 cm的外周型T1腫瘤患者，所有患者均可通過肺段切除術安全接受手術，無死亡病例，總的并發(fā)癥發(fā)生率為13.5%[15]。

亞肺葉切除聯(lián)合短程放射治療

對于因為心肺合并癥不能耐受解剖性肺葉切除的患者來說，可延長無病生存的另一選擇是亞肺葉切除聯(lián)合術中短程放射治療。一項報告比較了亞肺葉切除與亞肺葉切除聯(lián)合短程放射治療，結果顯示亞肺葉切除聯(lián)合短程放射治療能明顯降低局部復發(fā)。放射性粒子以預先包裝形式存在，在VATS楔形切除時可通過外科方便地植入，并且相對安全。一項新近的納入222例患者的多中心III期隨機試驗顯示，與單獨亞肺葉切除相比，高風險患者可安全接受亞肺葉切除聯(lián)合短程放射治療，在30天和90天時并未增加發(fā)病率[16]。

清醒狀態(tài)下實施胸外科手術

2004年第一次提到可在清醒狀態(tài)下通過胸腔鏡手術切除孤立性肺結節(jié)，目前在多種肺病理類型中有涉及[17-20]。可以預料，不需要全身麻醉，雙腔氣管插管、正壓通氣會使手術時間縮短，有利于快速恢復。在一項研究中，60例患者被隨機分成兩個治療小組，30例接受硬腦膜外麻醉患者的麻醉滿意分數(shù)較高，住院時間縮短至1天。無死亡病例[17]。另一項單獨的研究中，在未進行全身麻醉的前提下，46例外周型肺結節(jié)患者接受3 mm針式胸腔鏡輔助楔形切除術[18]。僅兩例患者需要重新進行全身麻醉。指征擴展至包括轉移灶切除術，在清醒、不進行全身麻醉的狀態(tài)下實施胸腔鏡下肺葉切除術已有報道[19,20]。對于在特定狀態(tài)下先前認為不宜手術的患者來說，清醒狀態(tài)下的胸外科手術使其可接受切除術，且發(fā)病率較低。

晚期疾病的新興外科技術

肺彌漫

不可治愈的IV期NSCLC患者的長期生存十分不理想。從傳統(tǒng)意義上來說，手術可通過胸膜固定術緩解惡性胸腔積液，通過各種方法治療繼發(fā)于腫瘤效應的氣道阻塞，這些方法包括激光、內鏡下冷凍療法以及具有自膨式支架的氣道支架。

全身性化療的進展也有報道，但治療的全身療效對患者來說仍然很恐怖。通過對肺彌漫實施區(qū)域性化療，腫瘤負擔主要位于單側胸廓的患者在治療時可選擇早期劑量遞增方案。對肺彌漫通過胸腔鏡識別上、下肺靜脈，同時將介入治療血管閉塞球囊置于主肺動脈，通過首次堵塞血管氣囊引流目標肺。然后肺靜脈萎縮，在預定的時間段在肺內進行區(qū)域性化療，并擴散至周圍組織。這并不是持續(xù)性擴散。30 min后，肺重新灌注，從而沖洗受治肺。劑量遞增研究的初期結果顯示非常安全，受治肺的全身效應降低[21]。

結語

手術方法和技術的最新進展已延伸至NSCLC外科診斷、分期和治療的選擇，同時改善了與這些治療相關的圍手術期發(fā)病。