邱桐 沈毅 王棟 王滋宗 魏煜程

術(shù)后肺持續(xù)漏氣（persistent air leak, PAL）是肺葉切除術(shù)后最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，發(fā)生率為3%-25%，常造成術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間延長(zhǎng)而導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加[1-3]。對(duì)肺裂發(fā)育不良的患者，術(shù)中游離肺裂常增加肺組織的損傷。本研究回顧性分析肺癌伴肺裂發(fā)育不良患者的臨床資料，對(duì)無(wú)肺裂肺葉切除術(shù)（fissureless lobectomy）與傳統(tǒng)肺葉切除術(shù)兩種手術(shù)方式進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 患者資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 2011年8月-2012年12月在青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸外科接受肺葉切除術(shù)的肺癌患者，術(shù)后隨訪(fǎng)資料完整。符合下列條件者納入研究：①術(shù)前病理診斷為非小細(xì)胞肺癌；②肺癌完全切除（按2005年IASLC肺癌完全性切除手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[4]），并且對(duì)至少3組以上的縱隔淋巴結(jié)站進(jìn)行清掃；③納入肺裂分級(jí)為3級(jí)-4級(jí)，即部分肺裂融合和全部肺裂融合的肺裂發(fā)育不良患者（參照Craig肺裂分級(jí)方法[5]）；④手術(shù)方式為肺葉切除術(shù)，包括傳統(tǒng)肺葉切除技術(shù)和無(wú)肺裂肺葉切除技術(shù)；⑤按2009版UICC肺癌分期標(biāo)準(zhǔn)[6]對(duì)術(shù)后病理進(jìn)行分期。

1.1.2 資料收集 入組患者共274例，男性163例，女性111例。年齡48歲-71歲，平均年齡63.8歲±4.9歲，詳見(jiàn)表1。按照是否應(yīng)用無(wú)肺裂肺葉切除法，分為無(wú)肺裂肺葉切除組（A組，n=121）和傳統(tǒng)肺葉切除組（B組，n=153），采集以下資料：住院號(hào)、年齡、性別，術(shù)前FVC、FEV1、FEV1/FVC、血糖受損情況，手術(shù)類(lèi)型、肺葉切除部位、胸腔粘連情況、一次性切割閉合器使用數(shù)量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肺漏氣時(shí)間、術(shù)后胸腔閉式引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及術(shù)后TNM分期。

1.2 肺葉切除方法 雙腔氣管插管，全身麻醉。開(kāi)胸手術(shù)由第5肋間外側(cè)切口進(jìn)胸；電視胸腔鏡手術(shù)為2孔操作，主操作孔為腋前線(xiàn)第4或第5肋間3 cm-5 cm切口，副操作孔為腋后線(xiàn)第7肋間，觀(guān)察孔為腋中線(xiàn)第7或第8肋間。應(yīng)用一次性切割閉合器械（美國(guó)強(qiáng)生公司愛(ài)惜龍，Endo GIA）處理支氣管、血管及葉裂。術(shù)中不應(yīng)用生物蛋白膠，并且不進(jìn)行胸膜固定術(shù)。所有手術(shù)均由一組手術(shù)組獨(dú)立完成。

表 1 A組與B組患者的基線(xiàn)情況Tab 1 Characteristics of patient baseline between group A and group B

1.2.1 傳統(tǒng)肺葉切除技術(shù) 按經(jīng)典手術(shù)技術(shù)使用剪刀或電刀游離葉裂，暴露葉間肺動(dòng)脈。

1.2.2 無(wú)肺裂肺葉切除技術(shù) 肺葉血管的解剖由肺門(mén)進(jìn)行，不對(duì)葉裂進(jìn)行游離。①右肺上葉操作順序?yàn)殪o脈、尖前支動(dòng)脈、后升支動(dòng)脈、上葉支氣管，最后使用Endo GIA閉合切斷融合的肺裂。其解剖方向由上向下，左肺上葉同此方法。②肺下葉操作順序?yàn)殪o脈、下葉支氣管、下葉動(dòng)脈各分支，最后閉合切斷融合斜裂。其解剖方向?yàn)橛上孪蛏?。③中葉的切除由肺門(mén)開(kāi)始解剖，依次處理中葉靜脈、中葉支氣管以及中葉動(dòng)脈，最后閉合切斷融合的水平裂和斜裂。術(shù)中照片見(jiàn)圖1。

1.3 術(shù)后處理

1.3.1 術(shù)后胸腔閉式引流的管理 術(shù)后胸腔均留置1枚28號(hào)胸腔引流管，上葉切除者置于胸頂，中、下葉切除者置于膈上，連接胸腔閉式引流瓶。術(shù)后每6 h觀(guān)察并記錄胸腔引流管液體引流量及漏氣情況。術(shù)后第1天行床邊胸片了解肺復(fù)張情況，之后根據(jù)病情復(fù)查。拔除胸管的標(biāo)準(zhǔn)為患者病情穩(wěn)定，液體引流量＜200 mL/d，引流液顏色為淡黃色，無(wú)氣體引出，復(fù)查胸片肺復(fù)張良好。

1.3.2 術(shù)后肺漏氣的定義 肺漏氣定義為咳嗽時(shí)引流瓶?jī)?nèi)出現(xiàn)連續(xù)氣泡溢出。PAL定義為術(shù)后肺持續(xù)漏氣超過(guò)5天[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用Mean±SD表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。術(shù)后漏氣停止時(shí)間采用Kaplan-Meier法和Log-rank檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸模型。以P＜0.01（雙側(cè)檢驗(yàn)）為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖 1 肺癌伴肺裂發(fā)育不良行無(wú)肺裂肺葉切除術(shù)的術(shù)中照片。A1：右肺上葉切除處理血管和支氣管后照片；A2：使用切割閉合器前的完整右肺肺裂（此圖顯示肺裂發(fā)育尚可）；B1：左肺上葉切除處理血管和支氣管后照片；B2：使用切割閉合器前完整左肺肺裂；C1：左肺下葉切除處理血管和支氣管后照片；C2：使用切割閉合器前完整的左肺肺裂。圖中三角示支氣管殘端；箭頭示動(dòng)脈殘端；五角形示切割閉合前的完整肺裂。Fig 1 Intraoperative pictures of fissureless lobectomy for lung cancer with fused fissure. A1: the photograph of right upper lobectomy after managing the vessels and bronchus; A2:the photograph of complete right fissures before stapling.B1: the photograph of left upper lobectomy after managing the vessels and bronchus; B2: the photograph of complete left fissure before stapling; C1: the photograph of left lower lobectomy after managing the vessels and bronchus; C2:the photograph of complete left fissure before stapling. The triangles show bronchial stumps; the arrows show artery stumps; the pentagons show the complete fissures.

表 2 患者術(shù)后胸腔引流情況Tab 2 Outcome of the postoperative chest drainage

2 結(jié)果

2.1 兩組基線(xiàn)情況比較 所有患者手術(shù)過(guò)程順利，無(wú)死亡病例。兩組患者在年齡、性別，術(shù)前FVC、FEV1、FEV1/FVC、血糖受損情況和術(shù)前吸煙情況方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者在切除右肺上葉比率、胸腔鏡手術(shù)比率、胸腔廣泛粘連率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后TNM分期方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Endo GIA平均釘倉(cāng)使用數(shù)量為3.7個(gè)±1個(gè)（A組4.2個(gè)±0.8個(gè)，B組3.2個(gè)±1.0個(gè)），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后胸腔引流情況比較 A、B兩組術(shù)后PAL例數(shù)分別為2例和14例，發(fā)生率分別為1.7%和9.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.009）。兩組患者在術(shù)后胸腔引流時(shí)間、術(shù)后胸腔引流液體量以及術(shù)后住院時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

2.3 術(shù)后肺漏氣時(shí)間的影響因素 應(yīng)用Kaplan-Meier法以及Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析顯示，A組術(shù)后肺漏氣停止時(shí)間明顯低于B組（P＜0.010），肺切除方法是影響術(shù)后肺漏氣停止時(shí)間的重要因素（圖2）。Logistic多因素回歸模型顯示：肺切除方法（95%CI: 0.004-0.378, P=0.006）、術(shù)前FEV1/FVC＜70%（95%CI: 4.343-383.886, P=0.001）是影響術(shù)后PAL的重要因素。

圖 2 無(wú)肺裂肺葉切除組（A組）和傳統(tǒng)肺葉切除組（B組）術(shù)后Kaplan-Meier累計(jì)肺漏氣停止時(shí)間曲線(xiàn)Fig 2 Probability of air leak cessation by Kaplan-Meier method

3 討論

PAL目前仍是肺切除手術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，國(guó)際推薦的定義為肺葉切除術(shù)后肺持續(xù)漏氣超過(guò)5天[7]。目前預(yù)防PAL的常用方法有：術(shù)前肺保護(hù)、術(shù)中應(yīng)用生物蛋白膠或胸膜固定術(shù)，術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引等。但是涉及肺裂發(fā)育不良的相關(guān)報(bào)道十分少見(jiàn)。Ciaig[5]根據(jù)肺裂的融合程度，將肺的葉裂分為4個(gè)等級(jí)，其中3級(jí)-4級(jí)可定義為肺裂發(fā)育不良，本研究肺裂發(fā)育的分級(jí)由3名手術(shù)醫(yī)師共同確定。無(wú)肺裂肺葉切除技術(shù)由Cerfolio等[8,9]首先提出，該方法強(qiáng)調(diào)肺葉切除時(shí)不經(jīng)融合肺裂解剖肺動(dòng)脈，肺裂的切開(kāi)閉合全部采用機(jī)械方法，提示對(duì)于肺裂發(fā)育不良的患者，可以采用此技術(shù)進(jìn)行肺葉切除。

本研究發(fā)現(xiàn)，在平均閉合器使用數(shù)量方面兩組有明顯差異（A組4.2個(gè)±0.8個(gè)，B組3.2個(gè)±1.0個(gè)，P＜0.001）?；仡櫴中g(shù)過(guò)程，傳統(tǒng)手術(shù)方法游離肺裂的范圍大，接近切割閉合器釘倉(cāng)的長(zhǎng)度，因此傳統(tǒng)手術(shù)方法在閉合器使用數(shù)量上要優(yōu)于無(wú)肺裂切除組。

國(guó)外文獻(xiàn)[10-12]報(bào)道，無(wú)肺裂肺葉切除技術(shù)能減少術(shù)后胸腔閉式引流時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間，此結(jié)論與本研究結(jié)果不同。對(duì)術(shù)后漏氣停止時(shí)間分析發(fā)現(xiàn)，80%的患者于術(shù)后第3天停止漏氣，而此時(shí)胸腔液體引流量仍在300 mL/d-350 mL/d，因此術(shù)后胸腔閉式引流時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間受胸腔引流液量的影響較大。本研究中，單因素分析顯示肺切除方法是影響術(shù)后肺漏氣時(shí)間的重要因素，多因素分析顯示肺切除方法、術(shù)前FEV1/FVC＜70%是影響術(shù)后PAL的重要因素。有研究[13,14]指出，除術(shù)前合并COPD外，糖尿病、右上葉切除、胸腔粘連是PAL發(fā)生的重要因素，但在多因素分析中并未出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，故尚待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本深入研究。此外，應(yīng)用Kaplan-Meier法分析累計(jì)肺漏氣停止時(shí)間顯示，兩組的生存曲線(xiàn)未出現(xiàn)明顯分離（圖2），提示肺漏氣的時(shí)間可能與術(shù)中因素有關(guān)，值得進(jìn)一步研究。

多項(xiàng)研究[2,11,15-17]顯示，不論胸腔鏡或開(kāi)胸手術(shù)，無(wú)肺裂肺葉切除加肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及腫瘤學(xué)預(yù)后方面無(wú)明顯差異。本研究中，除PAL外，A組未見(jiàn)其它術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，B組中1例出現(xiàn)PAL伴發(fā)縱隔氣腫。臨床實(shí)踐中體會(huì)，開(kāi)放手術(shù)時(shí)，上葉進(jìn)行無(wú)肺裂肺葉切除術(shù)相對(duì)下葉容易。主要原因是，下葉的解剖方向是由下向上，第5肋間切口相對(duì)偏高，而如果降低切口，在淋巴結(jié)清掃時(shí)視野暴露又不滿(mǎn)意。由于電視胸腔鏡無(wú)視野死角的特點(diǎn)，胸腔鏡下的無(wú)肺裂切除無(wú)此缺陷，配合此技術(shù)使手術(shù)操作更加安全高效。無(wú)肺裂肺葉切除技術(shù)減少了術(shù)中對(duì)肺的反復(fù)撥轉(zhuǎn)、牽拉與鉗夾，避免了更多的肺組織損傷，有助于術(shù)后快速康復(fù)，更符合真正意義上的圍手術(shù)期微創(chuàng)外科理念。需要承認(rèn)，任何一種手術(shù)方法都有缺陷，無(wú)肺裂切除法在閉合葉裂前應(yīng)注意保護(hù)其周?chē)姆乔谐蔚难芎椭夤?，避免誤傷。另外，在遇到血管變異或血管、支氣管周?chē)馨徒Y(jié)粘連致密時(shí)，不應(yīng)強(qiáng)求此技術(shù)。

綜上所述，對(duì)肺裂發(fā)育不良的肺癌病例，術(shù)中應(yīng)用無(wú)肺裂肺葉切除技術(shù)，可明顯降低術(shù)后漏氣時(shí)間及術(shù)后持續(xù)漏氣發(fā)生率，效果確切。本研究尚存在不足之處，如應(yīng)用此技術(shù)的時(shí)間尚短，入組病例數(shù)量受限，肺血管的解剖變異未納入分析等，因此仍需更進(jìn)一步的研究。