段濤

隨著年齡的增加, 老年人膽囊疾病的患病率呈增高的趨勢, LC術是治療急慢性膽囊炎、膽囊結石、膽囊息肉等疾病的金標準, 具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點［1］。河南省南陽醫(yī)學高等?？茖W校第二附屬醫(yī)院自2011年10月～2013年10月行老年人腹腔鏡膽囊切除手術76例, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組76例, 男21例, 女55例, 年齡65～93歲, 平均年齡76歲。其中急性結石性膽囊炎51例, 慢性膽囊炎10例, 膽囊良性息肉8例, 萎縮性膽囊炎3例, 壞疽性膽囊炎2例, 膽囊結石合并慢性闌尾炎2例, 20例有慢性肺疾病, 31例合并不同程度糖尿病, 37例有高血壓、冠心病,17例有腹部手術史, 其中上腹部手術史10例。

1.2 方法 本組均采用氣管插管靜脈復合麻醉, 取頭高左側臥位, 均采用四孔法, 進腹后探查膽囊及肝臟情況, 膽囊有粘連時先分離粘連, 找到膽囊壺腹部, 明確肝外膽管走向,于膽囊壺腹和膽囊管交界處打開漿膜層, 分離后三角, 再分離前三角, 游離出膽囊管及膽囊動脈, 分別上夾切斷, 遇有膽囊張力高時, 可先于膽囊底穿刺減壓, 膽囊壺腹部有結石嵌頓時, 于此處切開膽囊, 取出結石, 再分離找到膽囊管, 上Hem-o-lok夾夾閉。如膽囊床致密, 也可采用膽囊部分切除術［2］。合并闌尾炎時, 同時行闌尾切除術。

2 結果

本組76例中有74例順利完成LC術, 手術時間為36～125 min(平均61 min), 出血量為5～125 ml(平均40 ml), 有2例中轉開腹, 中轉原因為膽囊壞疽樣改變致分離時出血及膽囊三角為冰凍樣改變, 所有患者均治愈出院, 無膽瘺及嚴重的并發(fā)癥。

3 討論

3.1 老年人膽囊良性疾病的特點 ①老年人的生理機能下降, 對炎癥的反應差, 尤其是痛覺不敏感［3］；②老年人多伴有重要臟器如心肺腎等的病變, 即使沒有上述臟器的病變,心肺腎等重要臟器的功能也處于衰退的邊緣, 具有潛在的危險, 有資料統(tǒng)計糖尿病的發(fā)病率逐年上升, 在老年人群中尤其明顯, 糖尿病又加重了心肺腎等臟器的損傷, 使手術的風險加大；③周圍血管硬化使膽囊在短期內形成缺血樣改變,很快形成化膿、壞疽, 因此病程短、病情重、發(fā)展快；④老年人多有反復發(fā)作的病史, 增加了手術的難度。

3.2 術前檢查及圍手術期處理 由于老年患者的發(fā)病特點,借助B超、CT及血生化等檢查來判斷疾病的嚴重程度, 并結合既往史來了解患者的全身狀況, 有助于術前評估手術風險及制定手術方案。經驗告訴我們, 只有進行細致完善的檢查, 并注重圍手術期的處理, 才能順利完成LC術, 減少并發(fā)癥。

3.3 術中應注意的問題 采用全麻進行手術, 最好挑選有經驗的麻醉師進行麻醉, 麻醉時采用喉罩, 有研究資料證明,喉罩在置入和拔管時對血壓及心率的影響明顯少于氣管導管。氣腹開始時進行速度不能太快, 二氧化碳氣體流速宜在1～1.5L/min, 在注氣過程中應觀察血氧飽和度、心率及心電圖情況, 有條件和經驗的醫(yī)院也可以應用無氣腹腹腔鏡手術,實為安全之舉。手術時機的選擇很重要, 對于急性膽囊炎,一般選擇在發(fā)病72 h內采取手術治療, 由于此期為水腫期,膽囊三角易于解剖［4］。

3.4 術后的觀察和處理 由于老年人多具有心肺臟器的病患, 術后應進行嚴密的觀察, 給予吸氧、心電監(jiān)護, 盡量不給予止血藥物, 術后第二天應用低分子肝素鈣治療, 以防止血栓形成。

作者認為盡管老年人行LC風險相對較高, 但只要有積極的術前準備、圍手術期的處理、正確地把握手術適應證,術中仔細操作、術后嚴密的觀察、監(jiān)護、積極預防和處理并發(fā)癥, 老年人行LC是安全可行的。

［1］羅蓬, 張庭澍, 張黎, 等.腹腔鏡膽囊大部分切除術28例臨床分析.肝膽胰外科雜志, 2006(5):311-312.

［2］沈萬川, 張麗霞, 陳哲, 等.腹腔鏡膽囊切除術在老年急性膽囊炎中的應用.腹腔鏡外科雜志, 2006, 11(6):529-531.

［3］陳延山, 張勇, 王志禮.老年人腹腔鏡膽囊切除術圍手術期處理98例臨床分析.肝膽胰外科雜志, 2006, 18(2):108-109.

［4］邱立新, 伍翼湘, 邵天松, 等.合并心肺血管疾病老年患者腹腔鏡膽囊切除術的圍手術期處理.中國微創(chuàng)外科雜志, 2009,9(5):448-449.