楊玲英，張蓓霞

(浙江省海寧市人民醫(yī)院藥劑科，浙江 嘉興 314400)

質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPIs)即H+/K+ATP酶抑制劑，抑酸作用強(qiáng)，特異性高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)久。胃酸分泌的最后步驟是胃壁細(xì)胞內(nèi)質(zhì)子泵驅(qū)動(dòng)細(xì)胞內(nèi)H+與小管內(nèi)K+交換。PPIs阻斷了胃酸分泌的最后通道，與以往臨床應(yīng)用的抑制胃酸藥物H2受體拮抗劑相比較，作用位點(diǎn)不同且具有優(yōu)勢(shì)，即夜間的抑酸作用好、起效快，抑酸作用強(qiáng)且時(shí)間長(zhǎng)、服用方便，能抑制基礎(chǔ)胃酸的分泌及組胺、乙酰膽堿、胃泌素和食物刺激引起的酸分泌。因此，質(zhì)子泵抑制劑十幾年來(lái)臨床應(yīng)用廣泛。近期，筆者所在醫(yī)院的合理用藥指導(dǎo)委員會(huì)，通過(guò)藥品監(jiān)測(cè)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)質(zhì)子泵抑制劑(注射用蘭索拉唑)用量超常預(yù)警，用量排名前列的都是外科病區(qū)?，F(xiàn)將對(duì)外科住院患者注射用質(zhì)子泵抑制劑開(kāi)展的專項(xiàng)合理用藥抽查結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

對(duì)2012年2月1日至2月29日期間外科所有使用注射用蘭索拉唑針的病歷進(jìn)行抽查，共抽查外科6個(gè)科室共100份病例。病歷分布:骨一科25例，骨二科27例，普外科18例，肝膽外科8例，腫瘤外科7例，神經(jīng)外科15例。

1.2 方法

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)文獻(xiàn)[1－2]和藥品說(shuō)明書(shū)，由藥劑科負(fù)責(zé)制定質(zhì)子泵抑制劑用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

質(zhì)子泵抑制劑的使用指征:1)十二指腸潰瘍和胃潰瘍。2)上消化道出血、吻合口潰瘍出血。3)應(yīng)激狀態(tài)時(shí)并發(fā)的急性胃黏膜損害、非甾體類抗炎藥引起的急性胃黏膜損傷。4)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及胃手術(shù)后引起的上消化道出血。應(yīng)激性潰瘍的高危人群，可給于PPIs預(yù)防，如年齡不小于65歲;呼吸衰竭，機(jī)械通氣超過(guò)48 h;凝血障礙(INR大于1.5，或血小板計(jì)數(shù)小于50×109/L);持續(xù)低血壓超過(guò)30 min[收縮壓小于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或較基礎(chǔ)壓降低超過(guò)40 mmHg];應(yīng)用抗凝藥物;應(yīng)用大劑量皮質(zhì)醇;長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制藥物和胃腸外營(yíng)養(yǎng);貧血和低蛋白血癥;合并凝血功能障礙;既往有胃腸道出血史;急性腎功能不全;急性肝功能衰竭;嚴(yán)重膿毒血癥和膿毒癥休克;患者心、肝、肺、腎等重要臟器功能不良或者合并較嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病;手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(手術(shù)時(shí)間超過(guò)4 h)，失血量大，或圍手術(shù)期發(fā)生低血壓或休克;嚴(yán)重創(chuàng)傷，如嚴(yán)重腹部損傷或者胸腹聯(lián)合傷;胃腸外科復(fù)雜的大型手術(shù)，大段腸切除;急性彌漫性腹膜炎，絞窄性腸梗阻，腸瘺以及術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重腹腔感染或水電解質(zhì)酸堿失衡;肝硬化、門(mén)靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張者行外科手術(shù);各種類型的肝切除術(shù);肝臟移植手術(shù);術(shù)前曾行肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)治療;梗阻性黃疸;各種類型的肝門(mén)膽管癌手術(shù);醫(yī)源性膽管損傷，梗阻性黃疸行高位膽管整形和膽腸吻合術(shù);反復(fù)多次膽道手術(shù)后再次手術(shù);急性重癥膽管炎;重癥急性胰腺炎;胰腺外傷;各種類型的胰腺外科手術(shù)。5)預(yù)防非甾體抗炎藥、激素類藥物相關(guān)性胃十二指腸潰瘍。6)全身麻醉或大手術(shù)后以及衰弱昏迷患者預(yù)防胃酸反流所致的吸入性肺炎。7)反流性食管炎。8)胃食管反流致慢性咳嗽。

注射用蘭索拉唑的用法用量:靜脈滴注，通常成年人1次30 mg，用0.9%氯化鈉注射液100 mL溶解后，1日2次，推薦靜脈滴注時(shí)間30 min。

2 結(jié)果

抽查100份病例，其中醫(yī)囑中存在注射用質(zhì)子泵抑制劑不合理用藥的病例49例，合格率為51.00%。骨一科合格率20.00%，骨二科 22.20%，普外科 83.30%，肝膽外科 75.00%，腫瘤外科85.70%，神經(jīng)外科86.70%。多數(shù)病例為用藥無(wú)明確指征，占不合理用藥病例的87.70%，部分為用藥療程過(guò)長(zhǎng)，占不合理用藥病例的61.20%。其中部分病例為用藥無(wú)明確指征和用藥療程過(guò)長(zhǎng)、重復(fù)。

3 討論與分析

3.1 用藥無(wú)明確指征

無(wú)手術(shù)患者注射用質(zhì)子泵抑制劑，使用欠合理:患者無(wú)創(chuàng)傷、感染等因素且神志清、飲食正常，使用質(zhì)子泵抑制劑無(wú)明確指征。如患者女，46歲，診斷為“腰椎間盤(pán)突出癥(2/3、3/4膨出，4/5、5/骶1突出)”，處方用藥30 mg，每天1次，用藥5 d。

手術(shù)患者注射用質(zhì)子泵抑制劑使用欠合理:一般手術(shù)術(shù)后，如不存在術(shù)后禁食，不是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的高危因素，不建議術(shù)后預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。胸腹部復(fù)雜、困難大手術(shù)，臟器移植術(shù)，顱腦手術(shù)等各種嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)除外[1]。如左脛腓下段骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)、右外踝骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)、左肱骨髁上骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等骨科手術(shù)，使用質(zhì)子泵抑制劑無(wú)明確指征。重大手術(shù)術(shù)前預(yù)防術(shù)后應(yīng)激性潰瘍時(shí)，不建議使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。對(duì)擬作重大手術(shù)的患者，估計(jì)術(shù)后有并發(fā)應(yīng)激性潰瘍可能者，可在圍手術(shù)前1周內(nèi)應(yīng)用口服抑酸藥或抗酸藥，以提高胃內(nèi)pH[1]。如患者診斷為“食道癌”，擇期手術(shù)患者，術(shù)前使用注射用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防術(shù)后應(yīng)激性潰瘍，30 mg，每天1次，用藥6 d，欠合理。

3.2 用藥療程過(guò)長(zhǎng)

應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生大多集中在原發(fā)疾病產(chǎn)生的3～5 d內(nèi)，少數(shù)可延至2周[1]。本次抽查發(fā)現(xiàn)，患者用藥天數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于標(biāo)準(zhǔn)。如患者男，76歲，診斷為“左髕骨骨折，高血壓”，處方30 mg，每天1次，用藥28 d;患者女，67歲，診斷為“左急性硬膜下血腫，腦挫傷，右顱中窩骨折，右枕部頭皮血腫?！被颊呱裰净謴?fù)且能夠獨(dú)立進(jìn)食后，用藥30 mg，每天1次，用藥8 d。

近年來(lái)，我國(guó)消化系統(tǒng)用藥結(jié)構(gòu)有了很大的改變，PPIs的份額在不斷擴(kuò)大，可能由于臨床醫(yī)生對(duì)質(zhì)子泵抑制劑偏愛(ài)，導(dǎo)致過(guò)度使用。注射用蘭索拉唑的不良反應(yīng)有:過(guò)敏癥，肝功能異常，血液系統(tǒng)影響，消化系統(tǒng)影響，精神神經(jīng)系統(tǒng)影響。日本學(xué)者經(jīng)蒙古沙鼠模型研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期使用PPIs可加重萎縮性胃炎并促進(jìn)胃腺癌發(fā)生[4]。國(guó)外報(bào)道PPIs長(zhǎng)期使用增加發(fā)生骨折危險(xiǎn)[5]。FDA就質(zhì)子泵抑制劑可引起骨折風(fēng)險(xiǎn)發(fā)出警告，過(guò)度使用PPIs對(duì)人體產(chǎn)生不良影響。

我院外科住院患者使用注射用質(zhì)子泵抑制劑還存在一些不合理用藥，應(yīng)加快制訂醫(yī)院注射用質(zhì)子泵抑制劑的使用標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范，以提高其使用合理性。

[1]中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì).應(yīng)激性潰瘍防治建議[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2002，82(14):1000 －1001.

[2]張忠濤.普通外科應(yīng)激性黏膜病變的預(yù)防與治療:中國(guó)普通外科專家建議[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2009，29(11):881－882.

[3]黃春蘭，張國(guó)兵，姜賽平，等.我院住院患者注射用質(zhì)子泵抑制劑使用情況調(diào)查及不合理用藥分析[J].藥物與臨床，2010，7(22):42－44.

[4]劉 瀏，賈抑萍.長(zhǎng)期使用質(zhì)子泵抑制劑可促進(jìn)胃腺癌的發(fā)生[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91(21):1485.

[5]黃世杰.質(zhì)子泵抑制劑長(zhǎng)期使用增加發(fā)生骨折危險(xiǎn)[J].國(guó)際藥學(xué)研究雜志，2009(1):35.