王蘭芝 李 慧 于玲玲

漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院 漯河 462300

急性頸髓損傷是臨床上常見的嚴(yán)重創(chuàng)傷性損傷，低鈉血癥是頸髓損傷后常見的并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率45.0%～77.8%［1］。發(fā)生低鈉血癥后若不及時(shí)糾正，常可促使或加重其他并發(fā)癥的發(fā)生，加重脊髓損傷或使已經(jīng)恢復(fù)的神經(jīng)功能再次喪失［2］。為探討護(hù)理干預(yù)對頸髓損傷并發(fā)低鈉血癥患者病情及預(yù)后的影響，我們對本院2009－01—2011－06收治的86例頸髓損傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組86例急性頸髓損傷患者，發(fā)生低鈉血癥36例（住院后生化檢查2次以上血清鈉＜135mmol／L者視為低鈉血癥），男23例，女13例，年齡20～69歲。其中27例為頸椎骨折脫位合并脊髓損傷，9例為無骨折脫位型脊髓損傷。高位頸髓損傷12例，低位頸髓損傷24例。完全性損傷17例，不完全性損傷19例。合并肺、泌尿系等感染11例，合并顱腦外傷10例。行手術(shù)治療32例，保守治療4例。

2 結(jié)果

根據(jù)低鈉血癥的類型，分別給予適量補(bǔ)鈉、補(bǔ)水或限制水?dāng)z入量等治療和護(hù)理干預(yù)后，5～20d血鈉逐漸恢復(fù)正常，低鈉癥狀得到改善。1例C3骨折合并脊髓損傷患者因截癱平面上升并發(fā)呼吸衰竭而死亡，其余35例住院20～46d，平均28d，患者神經(jīng)功能均有顯著改善。

3 護(hù)理

3.1入院時(shí)傷情評估大量研究認(rèn)為，低鈉血癥的發(fā)生與頸髓損傷的程度、損傷平面、是否合并顱腦損傷與感染等明顯正相關(guān)。頸髓損傷的平面越高、程度越重、合并感染及顱腦損傷者低鈉血癥的發(fā)生率越高［2］。在患者入院時(shí)即收集評估頸髓損傷的一般情況，了解頸髓損傷的程度、平面、有無顱腦損傷及呼吸、消化、泌尿系統(tǒng)感染，有助于及時(shí)判斷發(fā)生低鈉血癥的危險(xiǎn)程度，為制定科學(xué)的治療護(hù)理方案提供依據(jù)，利于低鈉血癥的預(yù)防和早期及時(shí)糾正。

3.2低鈉血癥臨床表現(xiàn)低鈉血癥的臨床表現(xiàn)多與頸髓損傷癥狀及患者心理變化的表現(xiàn)重疊，臨床上難以鑒別和評估，護(hù)士應(yīng)掌握低鈉血癥的臨床特點(diǎn)，持續(xù)監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓及意識變化。密切觀察有無頭暈、乏力、厭食、惡心、嘔吐等癥狀，高度重視發(fā)熱、煩躁、表情淡漠、嗜睡等表現(xiàn)，正確鑒別上述癥狀是低鈉還是病情本身所引起。本組19例患者相繼出現(xiàn)頭暈、乏力、精神及意識改變等低鈉表現(xiàn)，及時(shí)采取了相應(yīng)處理。

3.3準(zhǔn)確監(jiān)測24h尿量及血鈉、尿鈉指標(biāo)血尿生化指標(biāo)一般早于低鈉相應(yīng)臨床癥狀的出現(xiàn)，尿鈉在低鈉血癥之前6～12h就有明顯上升，尿量的增多也與低鈉血癥有明顯的相關(guān)性［3］。因此，每日應(yīng)常規(guī)檢測血清 Na＋、K＋、Cl－等生化指標(biāo)，準(zhǔn)確記錄24h尿量，測定尿滲透壓、尿比重、尿鈉。觀察各時(shí)段尿量差異及排尿規(guī)律，當(dāng)尿量＞3 000mL／d，且顏色較淡時(shí)，應(yīng)觀察攝入量和尿量的相關(guān)性，高度警惕低鈉血癥的發(fā)生。本組9例因尿量＞3 000mL／d，而較早發(fā)現(xiàn)低鈉血癥而進(jìn)行了及時(shí)治療。

3.4補(bǔ)鈉的觀察和護(hù)理頸髓損傷后發(fā)生低鈉血癥的機(jī)制復(fù)雜，一般認(rèn)為除與早期患者進(jìn)食不佳、利尿藥、脫水劑應(yīng)用有關(guān)外，多數(shù)學(xué)者以腦性耗鹽綜合征（CSWS）和抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）來解釋［2］。無論何種機(jī)制引起的低鈉血癥，需補(bǔ)鈉治療時(shí)均應(yīng)根據(jù)患者具體病情，在治療原發(fā)病及并發(fā)癥的同時(shí)綜合考慮，合理確定補(bǔ)鈉方案。對CSWS患者原則是積極擴(kuò)容，補(bǔ)足鈉鹽。對SIADH患者則應(yīng)限制液體攝入，酌情適當(dāng)補(bǔ)鈉。護(hù)士應(yīng)掌握補(bǔ)鈉原則，做到合理執(zhí)行醫(yī)囑，密切觀察低鈉血癥改善情況，為調(diào)整治療方案提供依據(jù)。

3.5高鈉飲食指導(dǎo)頸髓損傷患者因頸部制動(dòng)或牽引時(shí)的被動(dòng)體位，加之手術(shù)或截癱臥床，多伴有胃腸蠕動(dòng)減慢、消化功能紊亂，易出現(xiàn)納差、腹脹、便秘等。護(hù)士應(yīng)給予合理飲食安排，在滿足其飲食習(xí)慣基礎(chǔ)上增加鈉鹽飲食攝入，鼓勵(lì)多食用含鈉較多的食物，如咸菜、掛面、胡蘿卜以及高蛋白、富含纖維素的易消化食物。

3.6高熱限水的護(hù)理頸髓損傷后植物神經(jīng)功能失調(diào)，或有感染存在，患者常伴有中樞性高熱［4］，既往高熱護(hù)理多鼓勵(lì)補(bǔ)充足夠水分，以防脫水。同時(shí)為預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染，一般要求患者增加飲水量，以加大排尿量，但結(jié)果卻使尿鈉排出也增多，導(dǎo)致血鈉進(jìn)一步降低。因此頸髓損傷患者應(yīng)限制飲水量，水的攝入量應(yīng)嚴(yán)格限制在1 000mL／d以內(nèi)［4］。若高熱患者口渴，可用棉簽濕潤口唇、漱口或飲少量鹽水，做好口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理，給予冰袋應(yīng)用等物理降溫。

3.7并發(fā)癥的預(yù)防頸髓損傷常伴有截癱，癱瘓部位感覺、運(yùn)動(dòng)功能喪失，很易發(fā)生壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染、深靜脈血栓、肌萎縮等。對此應(yīng)采取針對性預(yù)防措施：（1）使用氣墊床，保持皮膚清潔干燥，定時(shí)軸線翻身預(yù)防壓瘡。（2）鼓勵(lì)咳嗽和深呼吸，定時(shí)拍背排痰，增加肺活量，預(yù)防肺部感染。（3）保持尿道口及會陰部清潔，常規(guī)膀胱沖洗，每日更換尿袋，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。（4）癱瘓肢體及未癱瘓肢體做被動(dòng)及主動(dòng)鍛煉、肌肉按摩，防止深靜脈血栓和廢用性肌萎縮。

3.8心理支持患者突然遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷，肢體感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙，生活自理能力喪失，難免會產(chǎn)生劇烈心理波動(dòng)，表現(xiàn)為緊張、恐懼、焦慮、煩躁、悲觀等，對生活失去信心，護(hù)士應(yīng)給患者真誠的關(guān)心和撫慰，根據(jù)其個(gè)體情況，有針對性耐心與患者進(jìn)行有效溝通，穩(wěn)定患者情緒，及時(shí)提供與疾病相關(guān)的信息，幫助其盡可能接受現(xiàn)狀，面對現(xiàn)實(shí)，積極配合治療，以爭取最大程度康復(fù)。

4 討論

頸髓損傷后低鈉血癥發(fā)生率較高，往往難以糾正，早期預(yù)防和治療，及時(shí)糾正低鈉血癥具有極其重要意義。護(hù)士掌握發(fā)生低鈉血癥的相關(guān)影響因素，早期、快速、準(zhǔn)確的傷情評估，及早發(fā)現(xiàn)和干預(yù)是防治低鈉血癥的基礎(chǔ)，有預(yù)見性的病情觀察，及早進(jìn)行飲食、飲水干預(yù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血尿生化指標(biāo)，加強(qiáng)補(bǔ)鈉、并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理和心理支持是改善患者預(yù)后、降低病死率、提高生命質(zhì)量的有效保證。

［1］陳亮，權(quán)正學(xué) .頸髓損傷后的低鈉血癥［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2004，20（3）：187－189.

［2］李輝南，張學(xué)利 .急性頸髓損傷并發(fā)低鈉血癥的臨床分析及治療［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（8）：1 466－1 467.

［3］李鵬娟，王玲，張伏元 .急性頸髓損傷并發(fā)低鈉血癥的護(hù)理［J］.當(dāng)代護(hù)士（學(xué)術(shù)版），2010，1：28－29.

［4］顏春英，周玉蘭，吳巧玲，等 .急性頸髓損傷合并低鈉血癥護(hù)理干預(yù)研究［J］.懷化醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報(bào)，2009，8（2）：68－70.