牛大偉

河南鶴壁市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 鶴壁 458000

2001－01—2011－01我院收治各種顱腦外傷致腦疝184例，其中重型顳葉挫傷致小腦幕切跡疝24例，由于顳葉解剖結構的特殊，顳葉挫傷極易致腦疝，治療不當后果嚴重。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組共24例，男14例，女10例；最小1歲，最大70歲；致病原因：車禍11例，墜落傷11例，打擊傷2例。受傷到就診單側瞳孔散大1～2時12例，3～4時4例，5～7時2例，住院治療期間發(fā)現(xiàn)一側瞳孔散大6例。

1．2 臨床表現(xiàn) 本組病例參照GCS評分3～8分，屬重型顱腦損傷，均有一側瞳孔散大。顳部開放性顱腦損傷2例，合并呼吸障礙2例。

1．3 影像學檢查 本組病例入院時均做頭顱CT掃描，入院時腦疝已形成18例，CT顯示顳葉挫傷合并硬膜下血腫，環(huán)池封閉，腦干受壓，中線移位＞0．5cm；住院觀察治療期間出現(xiàn)腦疝6例，CT顯示顳葉挫傷并發(fā)遲發(fā)血腫。

1．4 治療方法 本組24例均實施開顱逐步控制性減壓清除血腫、標準去大骨瓣減壓，積極預防外傷性腦梗死。

2 結果

依據(jù)哥拉斯格（GOS）預后分級：5分良好：成人能工作學習；4分中殘：生活能自理；3分重殘：生活需他人照顧；2分：植物生存；1分：死亡［1］。本組良好18例，中殘4例，死亡2例。

3 討論

腦疝是顱內壓增高病人生命受到威脅最緊急的信號。顳葉挫傷極易致小腦幕切跡疝，這是由于顳葉內側的海馬鉤及海馬回在正常情況下即位于小腦幕切跡游離緣的上方，其內側橫跨過小腦幕的游離緣，因此顳葉挫傷、血腫造成的占位比顱內其他部位的占位更易向下擠壓海馬鉤或海馬回，于幕孔內形成腦疝，疝入的腦組織早期僅有輕度水腫和淤血易復原，時間一長將發(fā)生出血、梗死或軟化，體積增大，嵌頓于小腦幕切跡內不易復原，這時即使手術再好也挽救不了因腦干軟化、腦干功能衰竭。盡快、有效解除顳葉占位使疝入的海馬鉤或海馬回還納，消除腦疝，切斷因腦疝引發(fā)一系列病理損害的惡性循環(huán)［2］，是挽救重型顳葉腦挫傷致小腦幕切跡疝的關鍵。

腦疝病人入院后，盡快完成術前準備進入手術室。本組病例均在入院后1h內完成顱骨鉆孔放出顱內部分血液，住院治療觀察期間發(fā)現(xiàn)腦疝的，縮短到20min使高顱壓得到部分緩解。充分的內外減壓最大限度解除顱內壓增高是手術成功的關鍵，不僅能使腦疝緩解，而且保證在腦水腫的最高峰期，顱內壓仍能控制在代償范圍內［3］。手術均采用開顱去大骨瓣減壓，但在具體操作上采用逐步控制性減壓術，手術要點：先切開部分頭皮，在無明顯出血情況下，不急于止血，迅速剝離骨膜，選擇血腫最厚處顱骨鉆孔，切開硬膜控制性放出部分硬膜下血腫；按照標準大骨瓣快速切開頭皮去除骨瓣8cm×12cm，盡量靠近顱底以利于疝入的腦組織復原；逐步擴大硬膜切口使硬膜下血腫自然溢出并吸出血塊進一步減壓；“y型”剪開硬膜徹底清除血腫和挫裂傷的腦組織。仔細止血，側裂處放引流管，在顱壓控制滿意的情況下可減張修補縫合硬膜，關閉切口。逐步控制性減壓術可防止因術中減壓過快，顱內壓驟降，壓力填塞效應突然減輕或解除，使原麻痹擴張的血管極度擴張，從而避免和減少開顱手術出現(xiàn)的急性腦膨出、腦組織嵌頓及腦移位、遲發(fā)血腫、腦干扭曲外傷性腦梗死等嚴重并發(fā)癥，提高療效［4］。

重視術后處理：所有術后病人均入重癥監(jiān)護病房，對深昏迷患者，盡早氣管切開，保證呼吸道通暢，行亞低溫治療，脫水，防止肺部、泌尿系感染與消化道出血；靜滴低分子右旋糖酐預防外傷性腦梗死；早期的下肢按摩防止下肢深靜脈血栓形成而引發(fā)肺梗死；維持水、電解質平衡，營養(yǎng)支持療法，早期性高壓氧和康復治療。

總之，顳葉挫傷、出血極易導致腦疝，盡早開顱，采用逐步控制性減壓，充分內外減壓是挽救病人生命的關鍵。

［1］王忠誠 ．王忠誠神經(jīng)外科學［M］．武漢：湖北科技出版社，2005：381．

［2］吳承遠，劉玉光 ．臨床神經(jīng)外科學［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：194－196．

［3］李冰，趙誠 ．標準外傷大骨瓣手術治療重型顱腦創(chuàng)傷的療效分析［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（4）：1 157．

［4］王正銳 ．逐步控制性減壓手術治療重型、特重型顱腦創(chuàng)傷［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（11）：1 154．