金心，侯銳，劉水策，林蓓

（中國醫(yī)科大學盛京醫(yī)院婦產科，沈陽110004）

介入療法多用于腫瘤患者的化療，近年來也用于肝腎囊腫、肝海綿狀血管瘤、肝膿腫、胸腔包裹性積液、卵巢囊腫及盆腔膿腫等疾病的治療，行穿刺、抽液、沖洗、注藥等，一般反復治療2～3次可痊愈。長期以來盆腔膿腫的治療主要采用全身抗生素治療、手術治療或介入下穿刺治療，但抗生素治療病情容易遷延、反復，手術治療創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，而介入下穿刺一般需反復幾次，易復發(fā)［1］。我院采用介入下導管治療盆腔膿腫患者12例，成功率高、操作簡單、損傷小，現報道如下：

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2006年1月～2012年12月在我院進行超聲引導下經皮介入導管治療的盆腔膿腫患者12例，年齡35～50歲，平均39歲，均有性生活史。

1.2 臨床表現及輔助檢查

主要臨床表現為腹痛12例，發(fā)熱9例，伴惡心嘔吐4例，直腸刺激癥狀2例，排尿困難1例。婦科檢查均有不同程度的子宮頸舉痛，子宮體壓痛，附件區(qū)有明顯壓痛。12例白細胞計數均高于正常，8例C-反應蛋白高于正常。12例盆腔超聲提示：雙附件區(qū)（盆腔）囊實混合性包塊，邊界模糊，直徑5～12 cm。6例盆腔CT檢查：盆腔占位性病變，膿腫可能性大。

1.3 治療方法

12例患者入院后均給予3～5 d抗生素治療，癥狀無好轉或略有好轉，復查血象白細胞仍高于正常值，復查盆腔超聲包塊無縮小跡象。行超聲引導下經皮介入導管治療。

術前常規(guī)檢查心電圖、出凝血時間、血小板計數及凝血酶原時間，于介入科進行腹部超聲檢查，明確盆腔包塊大小、部位及與周圍臟器的關系，避開膀胱、腸管等臟器及大血管，選擇好體位、穿刺點、進針角度及穿刺深度，消毒皮膚，鋪無菌巾，于穿刺點進行局麻后，用穿刺針穿刺并置入膿腫中心，拔出針芯，抽取膿汁送細菌培養(yǎng)及細胞學檢查，透視下置入8F-外引流豬尾管，固定引流管后，接負壓引流袋。

術后每天觀察負壓袋內吸出的膿汁量、顏色及性狀，應用全身支持療法并根據細菌培養(yǎng)結果選擇敏感的抗生素進行治療。

1.4 拔管指征

（1）患者體溫恢復正常；（2）臨床癥狀消失；（3）24 h 內無引流物；（4）膿腔閉塞或＆lt;3.0 cm呈低回聲區(qū)。

2 結果

12例患者均于手術當日即緩解腹痛癥狀，10例于術后2 d白細胞降至正常，另2例于術后4 d白細胞降至正常，復查C-反應蛋白均下降。術后當日體溫恢復正常者8例，2～3 d體溫恢復正常者3例，4～5 d體溫恢復正常者1例。引流袋中引流出稀薄或黏稠膿液，總引流量100～650 mL。細菌培養(yǎng)結果大腸埃希菌感染3例，沙門氏菌感染2例，其余無細菌生長，細胞學檢查均未查到瘤細胞。12例患者于術后20～30 d拔出引流管。半年后隨訪均未復發(fā)。

3 討論

盆腔膿腫系盆腔內的局限性積膿。臨床上輸卵管積膿、卵巢積膿、輸卵管卵巢膿腫以及由急性盆腔腹膜炎與急性結締組織炎癥所致的膿腫均屬該范圍，但注意與盆腔結核鑒別［2］。盆腔膿腫形成的病原體多為需氧菌、厭氧菌、淋球菌、衣原體、結核桿菌等，通常是混合感染，但以厭氧菌為主［3］。其特點為起病急，發(fā)展快。如延誤治療時間，可能出現膿腫破裂，甚至導致彌漫腹膜炎或腸麻痹，腸梗阻乃至敗血癥、休克而危及生命。

傳統(tǒng)治療盆腔膿腫的手段主要為全身抗生素治療和手術治療，近年來亦開展B超引導下穿刺抽膿結合抗生素注入治療盆腔膿腫取得較好療效［4］。保守治療后復發(fā)概率高，且因膿腫囊壁較厚，鄰近組織粘連，抗炎藥物不易進入。而開腹手術治療的大部分患者因病程長，盆腔粘連嚴重，手術中出現腸管、膀胱等副損傷的風險極高，且一旦術中出現膿腫破裂、濃汁溢出則增加術后復發(fā)的概率，此外術后切口感染、不愈合的發(fā)生率較高。近年來隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，越來越多的患者選擇腹腔鏡治療，雖然可以降低切口感染及盆腔粘連的發(fā)生，但它對手術醫(yī)生腹腔鏡操作技術的水平及熟練程度有很高要求［5］。B超引導下穿刺抽膿，因膿腫多有分隔需多次操作，則穿刺部位濃汁漏出繼發(fā)腹膜炎等概率增加，且反復操作增加患者痛苦。

據文獻［6］報道穿刺介入治療或置管引流對于盆腔膿腫有很好的療效，我院所應用超聲引導下經皮介入導管引流盆腔膿腫，結合全身抗生素的應用，是針對高位盆腔膿腫的治療，能達到甚至超過手術治療的療效，而對于較深的盆腔膿腫則需選擇其他治療方法。穿刺成功的關鍵為穿刺位置的選擇，術前應在膀胱充盈的情況下了解包塊與膀胱的關系，必要時可行CT檢查定位［7］，避免損傷膀胱，如膀胱阻擋在穿刺部位為本方法的禁忌證。術前常規(guī)作超聲探查，確定最佳的穿刺途徑及穿刺點，測量穿刺深度后再行穿刺，可大大提高穿刺的成功率。對于盆腔膿腫患者的治療，本方法具有如下優(yōu)點：（1）操作方法簡單，時間短，創(chuàng)面??；（2）操作只需局部浸潤麻醉，術后患者攜帶負壓引流袋方便，不限制其活動；（3）經介入導管負壓引流，可使膿腔張力迅速降低，快速緩解患者疼痛，且有利于周圍組織血運，促進炎癥吸收；（4）文獻報道［6］介入導管治療抽膿置管并發(fā)癥有出血、繼發(fā)腹膜炎、器官損傷、引流不暢和膿腫復發(fā)，只要定位準確、操作規(guī)范，定期換藥、沖洗可大大減少并發(fā)癥；（5）留置引流管可充分引出膿腔內膿汁，并可根據需要用導絲調整引流管位置，無需反復穿刺操作，減少患者痛苦；（6）抽出膿液行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據相應結果調整用藥，特異性強，療效好；（7）保留子宮及附件，保留生育功能，尤適用年輕及尚未生育的患者。

綜上所述，經皮介入導管引流治療盆腔膿腫是一項新興技術。其效果可與傳統(tǒng)手術治療相媲美，同時具備操作簡單、準確可靠、安全性高的特點，且有效避免麻醉、手術所帶來的并發(fā)癥及風險，并保留生育功能。因此認為是一種簡便、安全性高，行之有效的治療方法，值得推廣。

［1］王曉潔，吳萍，楊賀慶.B超監(jiān)測下介入治療盆腔膿腫療效觀察［J］.現代中西醫(yī)結合雜志，2005，14（10）：1350.

［2］樊尚榮，張慧萍.2010年美國疾病控制中心盆腔炎治療指南［J］.Chin Gene Practice，2011，4（14）：1165-1166.

［3］Brook I.Microbiology and management of polymicrobial female genital tract infections in adolescents［J］.J Pediatr Adolesc Gynecol，2002，15（4）：217-226.

［4］王興田，王榮，崔建華，等.陰道超聲引導穿刺治療盆腔膿腫的價值［J］.徐州醫(yī)學院學報 2010，30（11）：765-767.

［5］王鳳英，沈太華.手術治療女性盆腔膿腫43例臨床分析［J］.疑難病雜志，2012，1（11）：61-62.

［6］Lorentzen T，Nols覬e C，Skjoldbye B.Ultrasound-guided drainage of deep pelvic abscesses：experience with 33 cases［J］.Ultrasound Med Biol，2011，37（5）：723-728.

［7］李雪丹，孫應實，譚芳.女性盆腔炎性包塊的CT表現［J］.中國醫(yī)科大學學報，2004，33（2）：181-182.