趙曉峰，張 軍，徐國(guó)健，翁 東，梁文清

股骨近端防旋刀片髓內(nèi)釘-Ⅱ治療老齡股骨粗隆間骨折

趙曉峰，張 軍，徐國(guó)健，翁 東，梁文清

股骨粗隆間骨折；股骨近端防旋刀片髓內(nèi)釘-Ⅱ(PFNA-Ⅱ)；內(nèi)固定

股骨粗隆間骨折是髖部常見(jiàn)的骨折之一，多發(fā)于老年人，隨著社會(huì)老齡化，其發(fā)病率逐年增高。隨著生物力學(xué)研究研究的不斷深入以及新材料的問(wèn)世和改進(jìn)，新器械的合理設(shè)計(jì)引用，其治療方法不斷增加。2008年3月—2011年1月，我們采用股骨近端防旋刀片髓內(nèi)釘-Ⅱ(the proximal femoral nail anti-rotationⅡ，PFNA-Ⅱ)治療股骨粗隆間骨折老年患者67例，療效滿(mǎn)意。其結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共67例，男26例，女41例；年齡65～92歲，平均75.8歲。原因均為摔傷，左側(cè)39例，右側(cè)28例，均為單側(cè)股骨粗隆間骨折。按Evans-Jensen分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型9例，Ⅲ型23例，Ⅳ型19例，Ⅴ型11例。ASA評(píng)分：Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)35例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)3例。內(nèi)科合并癥：心血管系統(tǒng)疾病21例（主要為冠心病、高血壓），呼吸系統(tǒng)疾病10例，糖尿病12例，腦血管病4例，合并其他骨折6例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 行皮牽引或下肢防旋鞋制動(dòng)。指導(dǎo)練習(xí)肌肉舒縮活動(dòng)，評(píng)估手術(shù)的耐受性和康復(fù)能力，治療合并癥。雙髖關(guān)節(jié)及股骨近端X線(xiàn)正側(cè)位數(shù)字?jǐn)z影平片，測(cè)量股骨干頸角、髓腔內(nèi)徑、股骨干前傾角，健側(cè)對(duì)比，三維CT評(píng)價(jià)骨折粉碎及移位情況。

1.3 手術(shù)方法 腰硬聯(lián)合麻醉或全麻，仰臥。內(nèi)收內(nèi)旋縱向牽引閉合復(fù)位，C型臂監(jiān)測(cè)至復(fù)位滿(mǎn)意。取股骨大轉(zhuǎn)子上方2.5～5 cm縱行行切口，分開(kāi)臀大肌與臀小肌至股骨粗隆頂點(diǎn)，自股骨粗隆頂點(diǎn)中央偏向股骨髓腔方向進(jìn)針，插入導(dǎo)針。透視導(dǎo)針在髓腔中央，彈性鉆擴(kuò)大大粗隆入口。將安裝在瞄準(zhǔn)器手柄上的長(zhǎng)度、粗細(xì)合適的PFNA-Ⅱ主釘沿導(dǎo)針插入股骨近端髓腔內(nèi)，深度合適后調(diào)整前傾角。經(jīng)瞄準(zhǔn)器近端鎖孔導(dǎo)引向股骨頸內(nèi)擰入導(dǎo)針1枚，正位透視導(dǎo)針位于股骨頸中下1/3工作通道，股骨頸軸位透視導(dǎo)針位于股骨頸正中，空心鉆頭沿導(dǎo)針鉆孔打開(kāi)股骨外側(cè)皮質(zhì)，沿導(dǎo)針?lè)较驌羧隤FNA螺旋刀片，螺旋刀片尖位于股骨頭皮下5～10 mm左右，鎖定螺旋刀片。定位器引導(dǎo)下植入遠(yuǎn)端1枚靜力/動(dòng)態(tài)鎖釘，最后在主釘尾端安裝尾帽。C型臂X線(xiàn)機(jī)透視下見(jiàn)骨折復(fù)位滿(mǎn)意，縫合切口。

1.4 術(shù)后處理 預(yù)防性使用抗生素24 h，低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。麻醉過(guò)后即肌肉舒縮活動(dòng)、關(guān)節(jié)鍛煉，術(shù)后24 h拔除乳膠引流片。據(jù)骨折類(lèi)型、復(fù)位情況、患者年齡和骨質(zhì)疏松程度，確定傷肢負(fù)重情況。術(shù)后次日復(fù)查X線(xiàn)片，以后每月復(fù)診1次X線(xiàn)片。

1.5 觀(guān)察方法 由同一組醫(yī)師完成術(shù)前評(píng)估、手術(shù)、術(shù)后處理、功能訓(xùn)練指導(dǎo)、門(mén)診隨訪(fǎng)以及回顧性調(diào)查。記錄術(shù)中失血量和手術(shù)時(shí)間，感染情況，骨折愈合，內(nèi)固定有效性，髖內(nèi)翻畸形，髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分。

2 結(jié)果

本組67例手術(shù)時(shí)間36～70 min，平均46 min。術(shù)中失血量30～210 mL，平均失血量81 mL。切口均Ⅰ期愈合。術(shù)后9～21個(gè)月隨訪(fǎng)，平均12.3個(gè)月，除2例（3.0%）因內(nèi)科疾病術(shù)后1個(gè)月和2個(gè)月死亡外，65例骨折達(dá)臨床愈合。髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)：總優(yōu)良率為93.2%，無(wú)感染、內(nèi)固定失敗，無(wú)股骨頭缺血壞死及髖內(nèi)翻畸形。55例能夠完全負(fù)重，6例可拄雙拐行走，4例需用輪椅。

3 討論

股骨粗隆間骨折80%以上見(jiàn)于老齡人，治療關(guān)鍵是盡早行骨折固定術(shù)，目前使用最多的是DHS為代表的頂板髓外固定系統(tǒng)和PFN、PFNA為代表的髓內(nèi)定固定系統(tǒng)[1]。

DHS為髓外固定裝置，可使骨折斷端產(chǎn)生動(dòng)力加壓，有效促進(jìn)骨折愈合，可早期負(fù)重活動(dòng)。但其抗旋轉(zhuǎn)力量和剪切力不足，尤其對(duì)不穩(wěn)定性的粗隆間骨折和逆粗隆骨折，易造成股骨頭切割或鋼板的斷裂等并發(fā)癥[2]。PFNA是在PFN的基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)研制，彌補(bǔ)了PFN不足[3]，更符合生物力學(xué)特征，適應(yīng)于臨床應(yīng)用。但PFNA是依據(jù)歐洲人種股骨近端解剖特點(diǎn)而設(shè)計(jì)，與亞洲人種不匹配，常見(jiàn)定位端過(guò)長(zhǎng)造成髖部疼痛[4]，外偏角較大6°插入時(shí)可與股骨外側(cè)皮質(zhì)撞擊，造成骨折斷端分離或插入困難[5]。PFNA-Ⅱ是在PFNA基礎(chǔ)上，根據(jù)亞洲人群股骨近端解剖而設(shè)計(jì)，具有完美匹配亞洲人群股骨解剖形態(tài)，最理想的應(yīng)力分布。PFNA-Ⅱ有以下優(yōu)點(diǎn)：⑴外側(cè)面削平設(shè)計(jì)，便于主釘插入。⑵外偏角5°允許從大轉(zhuǎn)子插入，避免與股骨外側(cè)皮質(zhì)撞擊。⑶彈性尖端和凹槽設(shè)計(jì)更利于插入PFNA-Ⅱ，避免應(yīng)力集中。PFNA-Ⅱ符合亞洲人群股骨近端解剖，具有更好的組織相容性，感染率低，更精確地定位系統(tǒng)，手術(shù)簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短前提下，還具有術(shù)后反應(yīng)小、復(fù)位佳、釘插入簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，更大程度上減少亞洲人群并發(fā)癥發(fā)生，適用于亞洲人群老年股骨粗隆間骨折。

骨折術(shù)后積極治療內(nèi)科疾病，在全身?xiàng)l件允許的情況下應(yīng)盡早手術(shù)。術(shù)前時(shí)間越短，死亡率越低。手術(shù)前評(píng)估雙髖關(guān)節(jié)及股骨近端X線(xiàn)正側(cè)位數(shù)字?jǐn)z影平片和三維CT，測(cè)量股骨干頸角、髓腔內(nèi)徑、股骨干前傾角，與健側(cè)對(duì)比，根據(jù)骨折情況選擇合適長(zhǎng)度和直徑的PFNA-Ⅱ。術(shù)中內(nèi)收內(nèi)旋縱行牽引閉合復(fù)位。我們?cè)赑FNA手術(shù)操作中發(fā)現(xiàn)，保持患肢內(nèi)收內(nèi)旋，有利于骨折復(fù)位及PFNA-Ⅱ插入。大粗隆頂點(diǎn)中點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)約0.5 cm向股骨髓腔方向進(jìn)針開(kāi)口，安置PFNA-Ⅱ主釘外偏角更匹配股骨髓腔，避免開(kāi)口靠外導(dǎo)致大粗隆外側(cè)壁骨折。禁止從骨折線(xiàn)插入主釘。從骨折線(xiàn)插入主釘可使手術(shù)簡(jiǎn)單利于操作，但可造成骨折線(xiàn)分離，造成內(nèi)翻畸形，應(yīng)從近端骨塊邊緣開(kāi)口，可避免內(nèi)翻畸形[6]。PFNA-Ⅱ主釘需手推插入股骨近端髓腔，不可盲目擊入，否則可致股骨近段骨折分離移位，甚至醫(yī)源性股骨近端或股骨干骨折。股骨頸防旋刀片導(dǎo)引導(dǎo)針前后位X線(xiàn)透視位于股骨頸中下1/3位置，股骨頸軸位透視導(dǎo)針位于股骨頸正中。只需沿導(dǎo)針鉆孔打開(kāi)股骨外側(cè)皮質(zhì)，股骨頭頸部位無(wú)需預(yù)先鉆孔，沿導(dǎo)針?lè)较驌羧隤FNA螺旋刀片。擊入PFNA螺旋刀片時(shí)，需助手對(duì)頂固定大粗隆外側(cè)壁與對(duì)側(cè)髂骨，可防止骨折分離。PFNA-Ⅱ螺旋刀片尖位于股骨頭軟骨面下5～10 mm。鎖定螺旋刀片，松質(zhì)骨丟失，并且可以對(duì)周?chē)乃少|(zhì)骨可造成擠壓，可更好地為螺旋刀片提供錨合力。防止旋轉(zhuǎn)和塌陷，抗拔除力也明顯提高，對(duì)于老年骨質(zhì)疏松患者尤其有利。PFNA-Ⅱ系統(tǒng)的設(shè)計(jì)鼓勵(lì)患者早期負(fù)重活動(dòng)，但對(duì)于高齡、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及不穩(wěn)定性骨折患者，應(yīng)采取謹(jǐn)慎態(tài)度，可先被動(dòng)后主動(dòng)、先床上功能鍛煉后負(fù)重鍛煉的常規(guī)練習(xí)方法，盡可能的避免一些并發(fā)癥的發(fā)生。

在本組病例中，盡管未獲得長(zhǎng)期隨訪(fǎng)結(jié)果，但PFNA-Ⅱ固定在隨訪(fǎng)期內(nèi)效果滿(mǎn)意。為老齡患者提供了可靠的內(nèi)固定，減少了術(shù)中出血和手術(shù)時(shí)間，創(chuàng)傷小。尤其PFNA-Ⅱ匹配亞歐人群設(shè)計(jì)，符合亞洲人股骨近端解剖，避免了PFNA固定造成的并發(fā)癥，是治療老齡股骨粗隆間骨折的一種有效的方法。

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（收稿：2012-04-10 修回：2012-11-26）

（責(zé)任編輯 韓 慧）

R683.42

A

1007-6948(2013)01-0089-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.01.037

浙江省紹興市人民醫(yī)院骨科（紹興 312000）

梁文清，E-mail：chyygklwq@hotmail.com