李鵬飛 陳巖 所劍

腸結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染，單純腸結(jié)核患者比較少見，常由肺結(jié)核引起，且常并發(fā)結(jié)核性腹膜炎、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核等病變。由于結(jié)核分枝桿菌及其感染灶的特殊性，腸結(jié)核獲取病理診斷較為困難，診斷需結(jié)合病史、內(nèi)鏡檢查、實驗室檢查、影像學檢查等資料進行綜合分析。腸結(jié)核臨床治療以抗結(jié)核藥物治療為主，但少數(shù)腸結(jié)核患者在伴有腸梗阻、腹部包塊時需采取手術治療，我科2008年1月至2010年12月共手術治療腸結(jié)核患者23例，筆者對其診治情況進行總結(jié)分析，茲報道如下。

臨床資料

一、一般資料

2008年1月至2010年12月吉林大學第一醫(yī)院胃結(jié)直腸肛門外科共收治手術治療23例腸結(jié)核患者，其中男15例，女8例，年齡15～82歲，平均(48.7±19.2)歲。8例患者有結(jié)核病史，但已治愈。

伴有發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀15例(65.2%)；有腹部包塊8 例(34.8%)；腸梗阻16例(69.6%)；腹膜炎3例(13.0%)；合并肺結(jié)核7 例(30.4%)，腎結(jié)核1例(4.3%)。輔助檢查：14 例血紅細胞沉降率檢查(因避免過度檢查，或是需急診、手術時間緊迫，檢查針對患者病史確定，針對可疑腸結(jié)核患者采取相應檢查，部分患者未考慮腸結(jié)核未行相關檢查)10例增快；貧血16例，多為輕～中度貧血；16例進行PPD實驗，8例陽性；14例進行結(jié)核分枝桿菌抗體實驗，7例陽性；21例行X線胸片檢查，2例行肺部CT檢查，其中合并肺結(jié)核7例(陳舊性)。23例均行全腹部CT檢查，18例(78.3%)發(fā)現(xiàn)病變位置，10例因腹部包塊、腸壁明顯改變行結(jié)腸二期增強CT檢查，7例回報腸壁增厚，不均勻強化，伴周圍多發(fā)淋巴結(jié)增大，結(jié)腸癌可能性大；16例行腸鏡檢查中12例腸腔明顯變化，出現(xiàn)不同程度狹窄，其中4例腸鏡病理證實為腸結(jié)核，其余患者多回報為黏膜慢性炎癥。

二、診斷情況

術前確診腸結(jié)核4例；結(jié)腸有腫物、不排除惡性腫瘤6例，完全腸梗阻伴腹膜炎3例，腸道穿孔2例，消化道出血1例，腸內(nèi)瘺1例，腹腔膿腫1例，不明原因腸梗阻5例。未確診的19例患者中，有12例結(jié)合病史、輔助檢查疑診腸結(jié)核，7例因未獲得病理診斷，未能確診。

三、手術原因及手術方式

4例腸結(jié)核確診患者因腸腔重度狹窄或結(jié)腸占位較大行病變腸段切除術；6例結(jié)腸有腫物、不排除結(jié)腸癌患者行腹腔鏡探查手術，其中4例行右半結(jié)腸切除術，另外2例腹腔見廣泛粟粒樣結(jié)節(jié)，行術中快速病理檢查，病理診斷為腸結(jié)核，行右半結(jié)腸切除術；3例完全腸梗阻伴腹膜炎、2例腸道穿孔、1例腸道出血患者行急診手術；1例腹腔膿腫患者行膿腫清除加引流術；1例腸內(nèi)瘺患者行腸瘺切除術；5例原因不明腸梗阻患者，其中2例行粘連松解術及腫大淋巴結(jié)活檢術，2例行狹窄腸斷切除術，1例行腫大淋巴結(jié)清除術。

四、治療方式

抗結(jié)核藥物治療作為腸結(jié)核主要治療手段，確診患者若無明顯手術適應證，均應先行抗結(jié)核藥物治療，手術患者可避免手術引起的結(jié)核擴散。本組4例確診患者抗結(jié)核藥物治療過程中出現(xiàn)腸梗阻癥狀或腹部腫物無明顯變化，由內(nèi)科轉(zhuǎn)入我科行手術治療，其余患者因不能確診且存在手術指征，術前均未行抗結(jié)核藥物治療。術后所有患者均接受抗結(jié)核藥物治療，所選用的藥物為：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，治療方案：2～4HREZ/8～10HR，總療程 12 個月以上。用藥劑量和方法：異煙肼0.3 g/d，利福平0.6 g/d，吡嗪酰胺1.5 g/d，乙胺丁醇0.75 g/d；均頓服。治療過程中定期檢測肝、腎功能及血常規(guī)等。

五、隨訪

停藥時復查腸鏡和腹部CT，停藥后隨訪1年，術后治療過程中失去聯(lián)系或停藥后未進行常規(guī)復查為失訪。隨訪時將臨床癥狀消失、腸鏡及腹部CT顯示病灶消失患者確定為治愈患者；臨床癥狀好轉(zhuǎn)、病灶消失為好轉(zhuǎn)患者；癥狀好轉(zhuǎn)或消失、結(jié)核病灶(非陳舊性)存在者為無效。不良反應包括粘連性不全腸梗阻癥狀、排便習慣改變、腹部隱痛等。

結(jié) 果

1．治療結(jié)果：23例術后病理均證實為腸結(jié)核。1例完全腸梗阻伴腹膜炎患者右半結(jié)腸切除術后出現(xiàn)腸瘺，保守治療2個月后瘺口自然閉合，2例年齡較大、病程較長患者出現(xiàn)3 d以上高熱，強力抗感染治療后腹部炎癥得到控制，1例腸梗阻伴腹膜炎患者行腸切除吻合術后腸道功能恢復差，經(jīng)理療、營養(yǎng)支持治療，術后第10天恢復排氣、排便，其余19例均于術后8 d左右順利出院。

2．隨訪情況：23例中3例失訪，停藥后隨訪1年，治愈13例，好轉(zhuǎn)7例，其中3例出現(xiàn)粘連性不全腸梗阻癥狀(3/7)，2例排便習慣改變(2/7)，2例有間斷腹部隱痛(2/7)。

討 論

一、 腸結(jié)核診斷

腸結(jié)核缺乏臨床特異性，內(nèi)鏡下觀察病灶可以表現(xiàn)為炎性狹窄、增生肥厚、息肉樣病變、節(jié)段性潰瘍、類似結(jié)腸炎病變[1]，容易出現(xiàn)誤診，本研究術前確診率較低，只有17.4%(4/23)。腸結(jié)核的臨床診斷需符合以下標準的一種：(1)腸壁或腸系膜淋巴結(jié)找到干酪樣壞死性肉芽腫；(2)病變組織病理檢查找到結(jié)核分枝桿菌；(3)病變處取材培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽性；(4)病變處取材動物接種有結(jié)核樣改變。在實際臨床工作中，早期不易通過常規(guī)檢查而獲得上述陽性結(jié)果。本組23例術前只有4例通過腸鏡病理確切診斷，12例高度懷疑腸結(jié)核，無法獲得確切病理診斷或病原學診斷，未能確診。

目前內(nèi)鏡在消化道檢查中應用較為普遍，不僅可直視病灶改變，且可獲取標本行病理檢查及活檢，因消化道腫瘤通常病理診斷準確，當內(nèi)鏡病理回報為慢性炎癥性病變及類似陰性結(jié)果時，應該充分考慮到腸結(jié)核的可能性，通過病史(腹痛、腹脹、腹瀉、便秘、腹部包塊、腸梗阻、肺結(jié)核及肺外結(jié)核及發(fā)熱、消瘦、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀)、實驗室檢查(血紅細胞沉降率、C反應蛋白、貧血、γ干擾素釋放試驗、PPD檢測)、影像學檢查(X線胸片、肺部及腹部CT檢查)等資料綜合分析。疑診患者可反復多次行內(nèi)鏡檢查，再次行內(nèi)鏡檢查時，應注意多點取材和同一部位多次深鑿法活檢可提高活檢陽性率，同時行抗酸染色、活組織培養(yǎng)、活組織PCR檢測病原菌，從而提高確診率，Jin等[2]研究發(fā)現(xiàn)，PCR檢測病原菌診斷腸結(jié)核敏感度達到75%，特異度達到95%。近些年，結(jié)核抗體血清免疫結(jié)果聯(lián)合檢測方法在臨床應用越來越多，閆國蕊等[3]研究，結(jié)核抗體血清免疫結(jié)果聯(lián)合檢測方法特異度在93.0%～97.7%，陽性率高達94.1%，對結(jié)核病的診斷有一定的參考價值。

高度懷疑腸結(jié)核又不能確診的患者可予以試驗性抗結(jié)核治療2～6周，觀察臨床癥狀有無好轉(zhuǎn)，可以幫助診斷。手術探查也可作為一種有效診斷方式，目前腹腔鏡微創(chuàng)技術已廣泛應用，本組6例有結(jié)腸腫物、不排除結(jié)腸癌患者均行腹腔鏡探查手術，其中2例伴有腹腔廣泛粟粒樣結(jié)節(jié)，與結(jié)腸癌伴腹腔廣泛轉(zhuǎn)移不易鑒別，術中做快速病理回報送檢標本見干酪樣壞死灶及結(jié)核性肉芽腫，從而確立診斷。超聲引導下穿刺作為一種簡單操作，可取到較多組織進行組織病理學及病原學檢查，提高診斷率。

二、腸結(jié)核外科治療及體會

1.手術指征：腸結(jié)核大多數(shù)能經(jīng)抗結(jié)核治療治愈，但若伴有以下手術指征時應積極行探查手術：(1)發(fā)生穿孔合并急性腹膜炎；(2)慢性穿孔造成局限性膿腫或腸瘺；(3)增生病變形成腸狹窄和急慢性、部分或完全性腸梗阻；(4)經(jīng)內(nèi)科治療難以控制的大出血；(5)雖經(jīng)長時間抗結(jié)核治療，結(jié)核癥狀不改善，有持續(xù)腹瀉、腹痛、腹脹等；(6)腹部包塊不能與惡性腫瘤鑒別[4]。當出現(xiàn)外科急癥時需要及時行手術治療。對一些非外科急癥患者，如腸瘺管形成致患者出現(xiàn)營養(yǎng)吸收障礙、腸道結(jié)核病灶較大、內(nèi)科治療時間較長的患者也應積極采取手術治療，可縮短疾病治療過程，減輕患者痛苦及經(jīng)濟負擔。

2.術前準備：腸結(jié)核作為一種消耗性疾病，患者大多伴有不同程度營養(yǎng)吸收障礙，營養(yǎng)支持對腸結(jié)核患者的治療及預后起著重要作用，尤其針對伴有腸梗阻的患者，早期全胃腸外營養(yǎng)支持治療對減輕腸道水腫、促進愈合、預防腸瘺等術后并發(fā)癥有積極作用。對于非急診手術患者，術前應口服藥物抗結(jié)核治療2～6周，無法或不宜進食患者予以靜脈給藥，可減少圍手術期結(jié)核擴散風險。充分的術前準備，可減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。例如對一些結(jié)腸狹窄梗阻需急診手術的患者，在內(nèi)鏡下經(jīng)肛門留置腸梗阻導管，經(jīng)導管減壓、灌腸，可減輕腸道擴張，消除腸壁水腫，變急診手術為擇期手術，為營養(yǎng)支持、抗結(jié)核治療及糾正一般狀態(tài)爭取時間，可降低手術風險，甚至因腸道狀況好轉(zhuǎn)，直接一期腸道吻合，避免造瘺手術給患者帶來的二次傷害。

3.術式選擇：腸結(jié)核病變范圍廣泛，小腸、結(jié)腸為常見病變位置，胃、直腸、肛周結(jié)核也偶有報道，因此手術方式也具有多樣性，手術方式的選擇應根據(jù)術中情況靈活確定。

4.治療體會：腸梗阻是腸結(jié)核的常見并發(fā)癥，也是腸結(jié)核采取手術治療的最常見原因，本研究中15例伴有不同程度腸梗阻。不完全腸梗阻首選非手術治療。Misra等[5]報道伴腸腔狹窄的10例腸結(jié)核患者中，經(jīng)過1～3個月抗結(jié)核治療后，4例癥狀完全消失，6例腸腔明顯擴張。對經(jīng)保守治療癥狀反復、增生型病變病灶較大、內(nèi)科治療療程較長及完全腸梗阻患者應積極手術治療，根據(jù)術中情況行狹窄腸管切除術、腸粘連松解術、短路手術、腸造瘺術、結(jié)核病灶清除術等。腸梗阻最常發(fā)生部位為回盲部，與腸結(jié)核好發(fā)部位一致，通常采取右半結(jié)腸切除術。腸梗阻多發(fā)生于回盲部、升結(jié)腸，梗阻周圍腸管通常有不同程度水腫，可擴大切除范圍，行右半結(jié)腸切除術。粘連性腸梗阻手術時應避免過多分離粘連，分離梗阻腸段粘連即可，過多分離會導致術后更廣泛粘連。如梗阻腸段周圍炎性浸潤明顯、粘連固定不宜剝離，可行短路手術。

腸道穿孔是另一常需手術處理的腸結(jié)核并發(fā)癥。急性穿孔多伴有腹膜炎，常需要緊急手術處理。結(jié)核穿孔即使穿孔較小、炎癥較輕，為預防腸瘺，不建議行穿孔修補術，盡可能切除病變腸段。炎癥輕者可不行腹腔引流及沖洗，腹腔炎癥重者，術后腸瘺發(fā)生率高，術中即做好預防腸瘺準備，腹腔放置引流管充分引流?；亟Y(jié)腸穿孔形成彌漫性腹膜炎、腹腔炎癥較重患者可行病灶切除術加近端腸管造瘺術，待3～6個月后再行二期腸道重建手術。慢性腸穿孔常因行成局限性膿腫或腸瘺而需要外科干預，局限性膿腫應行膿腫引流術，超聲引導下穿刺作為一種治療手段的同時，還可以通過穿刺活檢提高診斷準確率，是一種操作簡單、經(jīng)濟實惠、有效的方法[6]。腸內(nèi)瘺患者出現(xiàn)腹瀉及營養(yǎng)吸收障礙時需采取手術治療，術前行動態(tài)造影等檢查確定瘺管位置，術中根據(jù)情況清除瘺管，切除病變腸段。腸外瘺需要根據(jù)病變部位按一般腸外瘺的治療原則處理。腸結(jié)核引起難以控制消化道出血臨床患者較少，術前應行放射性核素檢查確定出血位置，避免盲目探查。

腸結(jié)核常伴隨結(jié)核性腹膜炎存在，術中發(fā)現(xiàn)一些較大干酪樣壞死淋巴結(jié)、病灶、膿腫或局限性包裹積液需一并處理，因一般抗結(jié)核藥物常難以進入較大淋巴結(jié)或膿腫、干酪樣壞死病灶。滲出性結(jié)核性腹膜炎有時會在腹膜、腸管形成廣泛粟粒樣結(jié)節(jié)，不需手術摘除，術后通過抗結(jié)核治療多能治愈，本研究中2例回盲部結(jié)核病灶合并腹腔內(nèi)廣泛粟粒狀結(jié)核病灶患者，術后經(jīng)藥物治療痊愈。

5.術后治療：腸瘺是腸結(jié)核術后嚴重而常見并發(fā)癥，目前術后吻合口瘺患者基本不需手術治療，有效沖洗、引流、普通抗感染和抗結(jié)核化療同時進行、維持內(nèi)環(huán)境平衡和營養(yǎng)支持治療是腸結(jié)核術后腸瘺治療的關鍵。即使腸結(jié)核行病變腸管切除術，仍有腹腔及腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核病灶殘留可能性，術后仍需按照早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合原則進行抗結(jié)核治療。

參 考 文 獻

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