周 永， 李勝利， 郭嘯鳴， 朱向陽(yáng)， 董政協(xié)， 黃懷宇

良性發(fā)作性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是指快速改變頭位到某個(gè)特定位置時(shí)誘發(fā)的短暫發(fā)作性眩暈，發(fā)作時(shí)常常伴有特征性的眼震。BPPV在一般人群中的患病率約為2.4%，年發(fā)病率約為 0.6%［1］，是引起眩暈的最常見病因，國(guó)內(nèi)資料表明，BPPV占神經(jīng)內(nèi)科門診眩暈患者的59.7%［2］。變位試驗(yàn)，包括 Dix-Hallpike檢查和仰臥轉(zhuǎn)頭試驗(yàn)，是簡(jiǎn)單有效的診斷方法，幾種管石復(fù)位法(canalith repositioning procedure，CRP)通過變換體位并借助重力和離心慣性使耳石離開半規(guī)管，可以有效治療BPPV，短期有效率可達(dá)70%以上［3］。盡管在過去的十年中對(duì)BPPV的認(rèn)識(shí)程度有了很大的提高，但是，就算是在神經(jīng)內(nèi)科門診，對(duì)該病的誤診率仍然很高，很多患者接受了不必要的檢查，且沒有得到正確的治療［4］。我們總結(jié)了本院神經(jīng)內(nèi)科門診連續(xù)就診的232例BPPV患者的臨床特點(diǎn)，并前瞻性觀察了CRP的短期和長(zhǎng)期療效，以期在BPPV診治方面給臨床醫(yī)生一些啟示。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 在2009年6月～2012年12月期間，232例神經(jīng)內(nèi)科門診連續(xù)就診的BPPV患者，年齡20 ～89 歲(55.4 ±14.7 歲)，女性占66.4%(154/232)。首次就診時(shí)的病程從2h～8m，平均11.8±26.6d，其中，25 例超過 1m，6 例超過 3m。BPPV的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)頭部運(yùn)動(dòng)到某一特定位置時(shí)出現(xiàn)短暫的眩暈;(2)變位試驗(yàn)誘發(fā)眩暈和特征性眼震，且具有短潛伏期、持續(xù)時(shí)間短暫和易疲勞性的特點(diǎn)。Dix-Hallpike檢查用于診斷后半規(guī)管BPPV(posterior canal BPPV，PC-BPPV)和前半規(guī)管BPPV(anterior canal BPPV，AC-BPPV)，并確定受累側(cè)別。仰臥轉(zhuǎn)頭試驗(yàn)用于診斷外半規(guī)管BPPV(horizontal canal BPPV，HC-BPPV)，根據(jù)眼震的方向分為向地性水平眼震或背地性水平眼震，據(jù)此區(qū)別HC-BPPV的類別，再根據(jù)轉(zhuǎn)頭的方向和眼震強(qiáng)度確定受累側(cè)別，向地性眼震者誘發(fā)較強(qiáng)眼震的轉(zhuǎn)頭側(cè)為患側(cè)，背地性眼震者誘發(fā)較弱眼震的轉(zhuǎn)頭側(cè)為患側(cè)。根據(jù)以上檢查，如果累及1個(gè)以上半規(guī)管，則為多個(gè)半規(guī)管BPPV。如果臨床病史提示BPPV而變位試驗(yàn)陰性，則重復(fù)以上檢查，如能誘發(fā)出短暫眩暈，但無(wú)特征性眼震，則診斷為主觀性BPPV。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重的心肺疾患;嚴(yán)重脊柱疾病或不能配合檢查和治療;中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起的眩暈;梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎等引起的眩暈。除非懷疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，不常規(guī)進(jìn)行影像學(xué)檢查。

1.2 治療方法 根據(jù)受累半規(guī)管的類型選擇合適的CRP。PC-BPPV和AC-BPPV采用改良Epley法進(jìn)行復(fù)位，方法如下(以右側(cè)受累為例):(1)患者端坐于檢查床上，頭向右側(cè)轉(zhuǎn)45°;(2)雙手托住患者頭部迅速使其仰臥，并使頭超出床沿下垂30°;(3)將患者頭部向左側(cè)轉(zhuǎn)90°;(4)將患者頭部連同身體一起向左側(cè)翻轉(zhuǎn)90°使其側(cè)臥，維持頭部偏離仰臥位135°;(5)保持原頭位，扶患者側(cè)身坐起。以上(2)～(4)步均維持至眼震消失后20～30s或持續(xù)1～2min。對(duì)主觀性PC-BPPV采用同樣的方法。HC-BPPV采用Barbecue 360°翻滾法或/和Gufoni法治療，Barbecue翻滾法操作如下(以右側(cè)受累為例):(1)患者由坐位變成仰臥位;(2)頭向左側(cè)轉(zhuǎn)90°，同時(shí)軀體變成左側(cè)臥位;(3)頭繼續(xù)向左側(cè)轉(zhuǎn)90°向地并保持頭向胸部屈30°，軀體變成俯臥位;(4)頭部繼續(xù)向左側(cè)轉(zhuǎn)90°，軀體呈右側(cè)臥位;(5)頭部和軀體繼續(xù)向左側(cè)轉(zhuǎn)90°并坐起。以上(1)～(4)步均維持1～2min。眼震向地型HC-BPPV的Gufoni復(fù)位方法如下:(1)患者側(cè)身端坐于檢查床上;(2)使患者健側(cè)臥位，維持1min;(3)將患者的頭部迅速向地旋轉(zhuǎn)45°～60°，維持2min;(4)患者再次坐起，頭向健側(cè)，然后轉(zhuǎn)頭端坐。眼震背地型HC-BPPV復(fù)位方法于第(2)步采用患側(cè)臥位，余相同，轉(zhuǎn)化為眼震向地型HC-BPPV后再采用Barbecue翻滾法或Gufoni法治療。主觀性HC-BPPV采用相同的方法治療，受累側(cè)別不能確定時(shí)則采用Barbecue翻滾法先后進(jìn)行兩側(cè)復(fù)位。多個(gè)半規(guī)管受累的BPPV分別采用以上相應(yīng)方法先后治療。治療后如果變位試驗(yàn)眩暈和眼震未消失，重復(fù)以上治療循環(huán)，并記錄治療的次數(shù)。治療后不限制患者體位，不常規(guī)使用藥物。

1.3 療效的判斷及隨訪 患者分別于治療后3d和8d復(fù)診，如無(wú)特征性的發(fā)作性短暫眩暈(不包括輕度頭昏和不平衡感)和變位試驗(yàn)陰性，認(rèn)為治愈。如隨訪中變位試驗(yàn)仍陽(yáng)性，則給予再次行CRP。長(zhǎng)期隨訪采用每6m門診復(fù)診或電話隨訪，如果患者有眩暈復(fù)發(fā)，也可隨時(shí)就診，記錄復(fù)發(fā)的時(shí)間和受累的半規(guī)管類型，復(fù)發(fā)后再次行CRP，隨訪至2012年12月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量資料以χ±s表示，采用成組設(shè)計(jì)定量資料的單因素方差分析，多個(gè)組間比較使用Q檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料計(jì)算率或構(gòu)成比，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般特征 232例BPPV患者中，68.5%(159/232)為 PC-BPPV，其中 5.7%(9/159)為主觀性 BPPV;26.7%(62/232)為 HC-BPPV，其中90.3%(56/62)為向地性眼震，4.8%(3/62)為背地性眼震，4.8%(3/62)為主觀性 BPPV;0.9%(2/232)為AC-BPPV;3.9%(9/232)為多個(gè)半規(guī)管受累。

2.2 短期效果 首次就診治愈的有83.2%(193/232)，12例主觀性BPPV均在首次就診治愈，7.3%(17/232)需就診2 次，3.0%(7/232)需就診 3次，1w 治愈率 93.5%(217/232)，6.5%(15/232)需就診3次以上。PC-BPPV、HC-BPPV和多個(gè)半規(guī)管BPPV 分別平均接受 1.5 ±1.0、2.4 ±1.4 和 5.4 ±1.5 次復(fù)位(F=62.242，P ＜0.001)。CRP 后1w 第3次就診時(shí)變位試驗(yàn)陰性，但仍有頭昏、漂浮感、不穩(wěn)感的有26.3%(57/217)。

2.3 長(zhǎng)期隨訪 共有160例治愈的患者完成了大于 6m的隨訪，平均期限為 15.4±9.8m，20.6%(33/160)的患者復(fù)發(fā)，13.1%(21/160)發(fā)生于6m內(nèi)。24例復(fù)發(fā)1次，再次給予CRP治療，隨訪1w時(shí)22例(91.7%)治愈。6例復(fù)發(fā)2次，3例復(fù)發(fā)3次及以上，經(jīng)多次CRP治療，也全部治愈。與未復(fù)發(fā)患者相比，復(fù)發(fā)患者年齡更大(52.5±13.7歲和 59.8 ±16.0 歲，F(xiàn)=6.878，P=0.010)，病程更長(zhǎng)(6.8 ±11.4d 和 21.9 ±45.3d，F(xiàn)=11.595，P=0.001)，外傷史更多(7/127 和8/33，χ2=10.82，P=0.001)，而在受累半規(guī)管類型方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.70，P=0.127)。

2.4 不良反應(yīng) CRP過程中，有6.0%(14/232)的患者發(fā)生了顯著的眩暈和嘔吐，給予延遲治療。5.2%(12/232)的患者發(fā)生了PC-BPPV和HCBPPV間的轉(zhuǎn)換而再次給予相應(yīng)CRP。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，BPPV的平均發(fā)病年齡為55.4歲，女性約占2/3，大部分患者沒有得到及時(shí)治療;約2/3的患者為PC-BPPV，約1/4的患者為HCBPPV，主觀性BPPV占5.2%;CRP治療BPPV的短期療效顯著，首次就診治愈率83.2%，1w治愈率93.5%，但外半規(guī)管和多個(gè)半規(guī)管受累時(shí)需更多的CRP次數(shù);CRP治愈后1w仍有26.3%的患者感頭昏、漂浮感或不穩(wěn)感;在長(zhǎng)期隨訪中，20.6%的患者復(fù)發(fā)，多發(fā)生于6m內(nèi)，年齡、病程和外傷史可能是影響復(fù)發(fā)的因素;CRP過程中未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，但有5.2%的患者發(fā)生了耳石部位轉(zhuǎn)換。

BPPV的診斷相對(duì)簡(jiǎn)單，僅需要根據(jù)體位變動(dòng)誘發(fā)短暫眩暈的臨床特點(diǎn)，結(jié)合變位試驗(yàn)就可作出診斷，而無(wú)需過多的輔助檢查。本組患者的病程從2h～8m，平均近12d，和其它研究一樣［4］，延誤的主要原因是沒有得到及時(shí)正確的診治。在受累半規(guī)管類型方面，一般認(rèn)為PC-BPPV約占81% ～89%，HC-BPPV約占8% ～17%，AC-BPPV約占1% ～3%［3］。HC-BPPV的比例顯著低于 PC-BPPV主要是因?yàn)楹蟀胍?guī)管位置最低，耳石容易進(jìn)入，另外，HC-BPPV更容易自行緩解。我們的結(jié)果顯示，HCBPPV占26.7%，顯著高于其它報(bào)道，一方面病程的長(zhǎng)短可能會(huì)影響其構(gòu)成比，另一方面，提示HC-BPPV的發(fā)病率可能被低估，因此，在眩暈的評(píng)估中應(yīng)常規(guī)作仰臥轉(zhuǎn)頭試驗(yàn)。

PC-BPPV的常用治療方法有Epley法及其改良法和Semont法。Epley法的長(zhǎng)期預(yù)后可能優(yōu)于Semont法，所以國(guó)外指南推薦使用Epley法［3］。另外，Epley法的手法相對(duì)輕柔緩和，而Semont法的動(dòng)作較劇烈且幅度較大，對(duì)于高齡和有頸背部疾患的患者較難實(shí)施，所以我們選擇了Epley法。治療HCBPPV的方法主要有Barbecue翻滾法和Gufoni法，Barbecue法成功率較高，但是患者往往有顯著的不適和嘔吐。Gufoni法操作簡(jiǎn)單，不需要過多的搬動(dòng)，患者的耐受性好，成功率也高，我們根據(jù)患者的情況選擇其中一種或聯(lián)合兩種方法。PC-BPPV的病理機(jī)制可以用管石理論來(lái)解釋，也是CRP的理論基礎(chǔ)，而HC-BPPV的病理機(jī)制相對(duì)較復(fù)雜，眼震向地型的HC-BPPV可以用管石理論解釋，對(duì)于眼震背地型的HC-BPPV則有兩種可能，即嵴帽結(jié)石假說和外半規(guī)管前臂管石假說，我們的3例眼震背地型HCBPPV患者經(jīng)過Gufoni法治療后很快轉(zhuǎn)變?yōu)檠壅鹣虻匦虷C-BPPV，再經(jīng)過Barbecue翻滾法治療后均治愈，這支持外半規(guī)管前臂管石假說。我們的結(jié)果還顯示，反復(fù)多次的CRP和變位試驗(yàn)檢查是必要的，因?yàn)橐淮蜟RP并不能保證將耳石回入到橢圓囊，尤其是HC-BPPV和多個(gè)半規(guī)管BPPV。我們的研究還納入了主觀性BPPV，這些患者均具有體位變動(dòng)誘發(fā)短暫眩暈的臨床特點(diǎn)，變位試驗(yàn)?zāi)苷T發(fā)眩暈，但未觀察到明顯的眼震，其原因可能為細(xì)微的眼震不易被肉眼觀察到;耳石細(xì)小，雖可引起眩暈，但神經(jīng)信號(hào)強(qiáng)度不足以刺激前庭眼通路反射;反復(fù)多次的檢查引起疲勞現(xiàn)象等。Balatsouras等的研究發(fā)現(xiàn)CRP治療主觀性和客觀性BPPV的效果相當(dāng)［5］，我們也有效地治療了主觀性BPPV，且均在初次就診治愈，主觀性BPPV應(yīng)受到重視并給予CRP治療。

CRP治療BPPV有效且安全，但有一些問題應(yīng)予以注意。最常見的不良反應(yīng)是治療過程中可能誘發(fā)眩暈和嘔吐，以HC-BPPV更顯著，對(duì)于癥狀較重的患者，可以休息后再給予治療。大部分患者治療后即刻體位變動(dòng)誘發(fā)短暫眩暈的癥狀就消失，且變位試驗(yàn)陰性，說明CRP治療成功，但仍有約26.3%的患者有頭昏和不穩(wěn)感等癥狀，也有報(bào)道發(fā)生率高達(dá)37%和61%［6，7］，其機(jī)制可能為耳石進(jìn)入橢圓囊后附著于新的位置，由于耳石的壓力刺激橢圓囊感覺上皮導(dǎo)致信號(hào)改變，這種頭昏一般無(wú)需特別處理，一段時(shí)間后會(huì)逐漸消失。另一種情形是耳石在半規(guī)管間的轉(zhuǎn)換，尤其是HC-BPPV復(fù)位過程中耳石會(huì)進(jìn)入后半規(guī)管［8，9］，我們的治療中有 5.2% 的患者發(fā)生了半規(guī)管間轉(zhuǎn)換，所以CRP后應(yīng)重新檢查變位試驗(yàn)，再根據(jù)受累半規(guī)管類型選擇合適的CRP。

BPPV的復(fù)發(fā)率大約在20% ～30%，但也有報(bào)道長(zhǎng)期隨訪10年的復(fù)發(fā)率為50%［10，11］。國(guó)內(nèi)長(zhǎng)期隨訪的資料不多。我們的結(jié)果顯示，平均隨訪15m，復(fù)發(fā)率為20.6%，其中約2/3的復(fù)發(fā)發(fā)生于首次就診后6m內(nèi)。與復(fù)發(fā)相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括:女性，繼發(fā)于外傷、前庭神經(jīng)元炎和梅尼埃病，骨質(zhì)疏松，HC-BPPV，治療前有3次以上反復(fù)發(fā)作史等［12］。本研究顯示，高齡、病程長(zhǎng)和外傷史可能是復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，而不同受累半規(guī)管類型間復(fù)發(fā)率并無(wú)區(qū)別。進(jìn)一步的分析已超出本文的范圍，我們將作進(jìn)一步研究。

總之，盡管BPPV的診斷相對(duì)簡(jiǎn)單，也無(wú)需過多的輔助檢查，但是，仍有很多患者沒有得到及時(shí)診治，所以臨床醫(yī)師應(yīng)注意這方面的問題。BPPV多累及后半規(guī)管，但外半規(guī)管受累也不少見，其發(fā)病率可能被低估。CRP是安全有效的治療方法，但外半規(guī)管和多個(gè)半規(guī)管受累時(shí)需更多的CRP次數(shù)，治療后應(yīng)注意及時(shí)檢查變位試驗(yàn)以確定治療成功。BPPV的復(fù)發(fā)并不少見，復(fù)發(fā)的機(jī)制及危險(xiǎn)因素仍有待進(jìn)一步研究。

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