馮濟(jì)陳 王金林 張金福 黃正霜 浙江省臺(tái)州骨傷醫(yī)院 臺(tái)州 317500

手術(shù)治療跟骨載距突骨折跟距脫位11例

馮濟(jì)陳 王金林 張金福 黃正霜 浙江省臺(tái)州骨傷醫(yī)院 臺(tái)州 317500

跟骨載距突骨折 跟距脫位 克氏針內(nèi)固定

跟骨骨折占跗骨骨折的60%，全身骨折的2%，致殘率在20%以上[1]。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折多系高處墜落跟部著地所致，臨床常見(jiàn)，但臨床少見(jiàn)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位伴載距突骨折、跟距關(guān)節(jié)脫位的病例。我們于2007年1月—2012年6月共收治該類(lèi)患者11例，經(jīng)手術(shù)治療，效果滿(mǎn)意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組11例，均為男性，年齡23～39歲，右足9例，左足2例，病程＜3h；均有高處墜傷史，伴有腰椎骨折4例，橈骨遠(yuǎn)端骨折1例；患者足部畸形明顯，X線(xiàn)片、CT片提示跟骨底板斷裂無(wú)明顯移位，外側(cè)壁于后關(guān)節(jié)面前緣斷裂，載距突骨折與跟骨體分離，后關(guān)節(jié)面分內(nèi)外兩塊，內(nèi)側(cè)塊較小，翻轉(zhuǎn)嵌壓在跟骨體內(nèi)，外側(cè)塊較大、較完整，脫位于距骨外側(cè)。

2 手術(shù)方法

6例單純骨折和1例伴橈骨遠(yuǎn)端骨折患者急診手術(shù)，4例伴腰椎骨折者于傷后5天手術(shù)；椎管內(nèi)麻醉6例，全麻5例。取跗骨竇外側(cè)小切口[2]約4cm,暴露關(guān)節(jié)腔，在后跟部沿底板上緣由后向前打入1枚2.0mm克氏針至骰骨，跟骨骨折撐開(kāi)復(fù)位鉗支撐底板和距骨，將后關(guān)節(jié)面外側(cè)塊內(nèi)移復(fù)位至距骨下緣（此高度尚不足），移除撐開(kāi)器，血管鉗將后關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)塊從跟骨體內(nèi)撬起外移，直視下見(jiàn)與外側(cè)塊相互匹配（解剖復(fù)位），2枚2.0mm克氏針臨時(shí)固定，使用1枚4.0mm拉力釘、1枚3.5mm皮質(zhì)釘固定，拔除克氏針，此時(shí)后關(guān)節(jié)面為一整體，跟骨骨折撐開(kāi)復(fù)位鉗支撐復(fù)位恢復(fù)跟骨高度，跟骨內(nèi)移復(fù)位跟距后關(guān)節(jié)面關(guān)系，從跟底后下經(jīng)外側(cè)塊向距骨打入1枚2.0mm克氏針超關(guān)節(jié)固定，復(fù)位跟骰部外側(cè)壁，向后關(guān)節(jié)面打入1枚1.5mm克氏針固定。復(fù)位跟骨跟骰關(guān)節(jié)部骨塊，1枚1.5mm克氏針向骰骨固定，電透見(jiàn)骨折近解剖復(fù)位，按層縫合切口，不作石膏固定。

術(shù)后抬高患肢，常規(guī)使用抗生素2天，麻醉消失后即開(kāi)始踝、足趾功能鍛煉。術(shù)后2周拆線(xiàn)，拆線(xiàn)后3天給中藥外洗方熏洗2周（本院協(xié)定方），每2周拍片復(fù)查1次（到術(shù)后第12周為止），8～10周復(fù)查CT，載距突愈合后拆除跟距關(guān)節(jié)克氏針，并開(kāi)始下肢負(fù)重，6個(gè)月后拆除螺釘和其他克氏針。

3 結(jié)果

本組患者隨訪(fǎng)8～24個(gè)月，11例均在10周內(nèi)骨折愈合，無(wú)切口感染，無(wú)距骨壞死，功能完全恢復(fù)。根據(jù)Greighton-Nebraska跟骨骨折評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]，從疼痛（活動(dòng)時(shí)和休息時(shí)）、活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)范圍、原來(lái)工作勝任情況、鞋尺碼改變、腫脹六個(gè)方面評(píng)價(jià)得分均高于95分，11例全部為優(yōu)。典型病例見(jiàn)圖1～5（封三）。

4 討論

跟骨后關(guān)節(jié)面移位骨折伴載距突骨折、載距突與體部分離、跟距脫位、跟骰半脫位的病例，臨床不多，文獻(xiàn)未見(jiàn)報(bào)道。臨床表現(xiàn)為跟骨后前觀(guān)內(nèi)側(cè)壁明顯凹陷，載距突和后關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)一小部突出于內(nèi)側(cè)壁最凹處以?xún)?nèi)。跟骨內(nèi)側(cè)為負(fù)重側(cè)，壁厚而堅(jiān)韌，在其他類(lèi)型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折中，內(nèi)側(cè)壁均相對(duì)完整較少粉碎，且載距突沒(méi)有骨折，是骨折復(fù)位的最先支撐點(diǎn)[4]。在本類(lèi)型骨折中，載距突骨折與跟骨體分離，跟骨后關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)塊翻轉(zhuǎn)嵌壓在跟骨體內(nèi)，外側(cè)塊相對(duì)完整脫位于距骨外側(cè)，跟骨底板有骨折，無(wú)移位；外側(cè)壁跟骰部亦有骨折，并向外側(cè)移位，跟骰呈半脫位狀態(tài)。其創(chuàng)傷機(jī)制可能是人體墜落時(shí)下肢外展外旋，跟部處于外翻位，載距突承受較多重力，暴力集中于內(nèi)側(cè)壁，使其發(fā)生粉碎骨折[4]。手術(shù)復(fù)位中應(yīng)充分利用底板的完整性，以距骨為中心，視載距突骨折塊與距骨為一體；如后關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)塊下部骨質(zhì)粉碎嚴(yán)重，骨質(zhì)缺損較多，在外側(cè)塊回納至距骨下方后，切口內(nèi)有足夠的操作空間，則先將后關(guān)節(jié)面內(nèi)外側(cè)塊解剖復(fù)位，2枚螺釘固定（在固定時(shí)為了防止在螺釘擰入時(shí)產(chǎn)生微移動(dòng)，臨時(shí)克氏針固定，可避免螺釘摩擦力產(chǎn)生的微旋轉(zhuǎn)移位），但此時(shí)由于沒(méi)有載距突防跟骨外側(cè)脫位功能且內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)損失較多，跟距關(guān)節(jié)極不穩(wěn)定，跟骨有向外移位脫位傾向，不作跟距超關(guān)節(jié)固定，手術(shù)將趨于失敗。我們?cè)趶?fù)位后用1枚克氏針經(jīng)過(guò)底部超關(guān)節(jié)固定，解決了跟距不穩(wěn)定因素。待載距突內(nèi)側(cè)壁骨愈合后拔除超關(guān)節(jié)克氏針，可保證手術(shù)成功。在負(fù)重前拔除克氏針又不至于增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生機(jī)會(huì)。本組采用微創(chuàng)手術(shù)，中藥外洗（有活血化瘀，通絡(luò)止痛，消腫和絡(luò)作用）能促使關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，療效滿(mǎn)意，患者功能完全恢復(fù)。

［1］張世民，俞光榮，袁鋒，等.跟骨骨折的前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2005，13（6）：463-466.

［2］閆國(guó)富，李志軍.經(jīng)跗骨竇入路微創(chuàng)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［J］.實(shí)用骨科雜志，2010，5：388-389.

［3］蔣協(xié)遠(yuǎn)，王大偉.骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［S］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：253-255.

［4］馮濟(jì)陳，王金林，張金福，等.手術(shù)治療跟骨載距突下緣骨折、跟距關(guān)節(jié)脫位17例［J］.臨床骨科雜志，2012，15（6）：105.

修回日期：2013-06-03

2013-04-06