羅國德 曹永寬 張林 張國虎 王培紅 龔加慶 王永華

妊娠合并腹股溝疝的治療

羅國德 曹永寬 張林 張國虎 王培紅 龔加慶 王永華

妊娠合并腹股溝疝的患者在臨床上較少見，對于妊娠合并腹股溝疝這種特殊情況，如何把握好手術(shù)時機(jī)，既保證母嬰健康安全，又對“疝”進(jìn)行有效的治療，非常重要。2005-01—2011-12我們對8例妊娠合并腹股溝疝患者進(jìn)行了治療，療效較好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組8例患者，年齡23～31歲，平均26.7歲。均為妊娠期新發(fā)腹股溝疝，其中妊娠早期（1～12周）1例，妊娠中期（13～27周）3例，妊娠晚期（28周）以后4例，均為單側(cè)，右側(cè)7例，左側(cè)1例。主要臨床表現(xiàn)為妊娠期婦女腹股溝內(nèi)側(cè)捫及可復(fù)性包塊，患者站立時包塊出現(xiàn)，平臥時包塊可還納回腹腔。

1.2 治療方法 根據(jù)患者具體情況行相應(yīng)的治療。

1.2.1 剖宮產(chǎn)術(shù)同期行腹股溝無張力疝修補(bǔ)術(shù) 手術(shù)要點是：（1）娩出胎兒、胎盤后常規(guī)縫合子宮肌層、漿膜層。（2）經(jīng)過腹腔探查疝內(nèi)環(huán)及疝囊情況，沿著子宮圓韌帶即可探見腹股溝管內(nèi)口，提起腹膜，沿著腹膜外間隙分離至疝囊頸下方5cm、上方3cm左右，銳性離斷疝囊，用4號絲線予以縫扎近端疝囊，將整個網(wǎng)狀平片用1號絲線間斷縫合固定在腹壁上[1-2]；逐層關(guān)腹。

1.2.2 產(chǎn)后行無張力疝修補(bǔ)術(shù) 手術(shù)要點同羅國德等[3]報道。

1.2.3 保守治療 束腹帶3個月，積極治療引起腹內(nèi)壓力增高的情況，如慢性咳嗽、便秘等癥狀和疾病。

1.3 結(jié)果 剖宮產(chǎn)術(shù)同期行腹股溝無張力疝修補(bǔ)術(shù)3例；自然分娩5例，1例在產(chǎn)后2個月出現(xiàn)明顯脹痛癥狀，行無張力疝修補(bǔ)術(shù)。4例手術(shù)均取得成功，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。剖宮產(chǎn)術(shù)同期行腹股溝無張力疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)時間為130～135min，平均133min；擇期行無張力疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)時間為65min。4例接受手術(shù)者住院時間5～8d，平均6.8d，隨訪13～34個月，平均29.0個月，無復(fù)發(fā)。4例未行手術(shù)者隨訪8～12個月，平均9.4個月，1例自愈，另3例無臨床表現(xiàn)者繼續(xù)保守治療。

2 討論

妊娠合并腹股溝疝的患者在臨床上較少見，關(guān)于其手術(shù)時機(jī)的選擇，即何時手術(shù)對母嬰健康影響最小，效果最好，安全系數(shù)最高，并發(fā)癥最少，國內(nèi)這方面的研究報道非常少，且存在一定的爭論。錢禮[4]認(rèn)為，在懷孕6個月以上者，由于增大的子宮常將腸袢推向上腹部，故疝嵌頓發(fā)生的機(jī)會較少，可以待至分娩后健康恢復(fù)，再行手術(shù)治療；而6個月以內(nèi)懷孕合并腹股溝疝的患者，只要估計手術(shù)后有足夠時間能使傷口痊愈，不至于受腹內(nèi)壓日漸增高的影響，則應(yīng)及時手術(shù)，因為6個月前的懷孕，其漸增的腹內(nèi)壓有使疝日漸擴(kuò)大并增高疝絞窄的危險。而劉玉潔等[5-6]認(rèn)為，患者在分娩后，由于腹壁肌肉的回縮和腹腔內(nèi)壓力的下降，絕大多數(shù)產(chǎn)婦的腹股溝疝可自愈，而不需要行疝修補(bǔ)術(shù)治療。

對于妊娠合并腹股溝疝手術(shù)時機(jī)的選擇，我們認(rèn)為不能一概而論，應(yīng)區(qū)別對待，但總的原則是盡量保守治療至足月分娩，再根據(jù)分娩情況決定相應(yīng)的治療方案。妊娠合并腹股溝疝手術(shù)時機(jī)的選擇有以下3種情況：（1）足月分娩行剖宮產(chǎn)術(shù)患者腹股溝疝手術(shù)時機(jī)的選擇；（2）足月分娩為自然分娩患者腹股溝疝手術(shù)時機(jī)的選擇；（3）在妊娠中腹股溝疝發(fā)生嵌頓手術(shù)時機(jī)的選擇。

對于剖宮產(chǎn)術(shù)患者腹股溝疝手術(shù)時機(jī)的選擇，于德利等[7]對36例妊娠合并腹股溝疝患者也進(jìn)行了臨床研究，其中28例采用剖宮產(chǎn)術(shù)同期行疝修補(bǔ)術(shù)，其余8例只采用剖宮產(chǎn)術(shù)未行疝修補(bǔ)術(shù)，這8例中有2例（占25%）疝自愈，6例（占75%）無變化。我們認(rèn)為雖然妊娠合并腹股溝疝孕婦在產(chǎn)后腹股溝疝有自愈的可能，但自愈的可能性不大，大多數(shù)患者有面臨二次手術(shù)的可能，給患者身心健康及經(jīng)濟(jì)等方面造成較大的影響。若剖宮產(chǎn)術(shù)時同期行無張力疝修補(bǔ)術(shù)，可經(jīng)同一手術(shù)切口在一次手術(shù)中完成分娩和疝修補(bǔ)術(shù)，其優(yōu)越性不言而喻，省時、省事、省錢，最重要的是同期行疝修補(bǔ)術(shù)并不增加對母嬰健康影響，因為我們放置的疝修補(bǔ)材料為聚丙烯單絲編織的網(wǎng)孔材料或聚卡普隆-聚丙烯合成物，此種修補(bǔ)材料具有良好的組織相融性，排斥反應(yīng)輕，對人體無毒、無害[8]。

對于自然分娩患者的腹股溝疝手術(shù)時機(jī)的選擇，我們認(rèn)為雖然妊娠合并腹股溝疝孕婦在產(chǎn)后腹股溝疝自愈的可能性較小，但畢竟還是有自愈的可能，加之產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期身體較虛弱，又擔(dān)負(fù)著喂養(yǎng)嬰兒的重任，身心疲憊，急于在這個時期行腹股溝疝擇期手術(shù)，顯然是不恰當(dāng)?shù)?。所以必須待產(chǎn)婦完全康復(fù)后根據(jù)具體情況決定是否手術(shù)，若患者臨床表現(xiàn)明顯，可擇期手術(shù)治療；若沒有或只有輕微臨床表現(xiàn)則可暫緩手術(shù)，等到癥狀加重時再行手術(shù)治療，這與鄭修宇[9]的觀點一致。

另外，對于在妊娠中腹股溝疝發(fā)生嵌頓手術(shù)時機(jī)的選擇，我們認(rèn)為應(yīng)盡量通過手法復(fù)位爭取成功，如手法復(fù)位不成功，無論妊娠早晚，均應(yīng)盡早急診行手術(shù)治療[1]。本組患者的疝均未發(fā)生嵌頓。

[1]洪勤英．無張力修補(bǔ)術(shù)在腹股溝嵌頓疝中的應(yīng)用[J]．安徽醫(yī)學(xué),2010, 31(9):1094-1095．

[2]艾常華．Lichtenstein平片無張力疝修補(bǔ)手術(shù)228例臨床體會[J]．臨床醫(yī)藥實踐,2011,20(3):182-183．

[3]羅國德,張國虎,曹永寬,等．無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝復(fù)發(fā)疝臨床分析[J]．中華疝和腹壁外科雜志,2012,6(1):27-29．

[4]錢禮．錢禮腹部外科學(xué)[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:37．

[5]劉玉潔,董悅．妊娠合并腹股溝疝38例臨床分析[J]．中華婦產(chǎn)科雜志, 1998,33(2):108-109．

[6]王雪．妊娠合并腹股溝疝治療的臨床分析[J]．中國醫(yī)學(xué)指南,2011,9 (9):103-104．

[7]于德利,汪玉娟．妊娠合并腹股溝的治療[J]．中國婦幼保健,2009,24 (9):1302-1303．

[8]曾祥勇,潘輔全．國產(chǎn)聚丙烯網(wǎng)塞及補(bǔ)片在無張力疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用[J]．新醫(yī)學(xué),2009,40(1):45-46．

[9]鄭修宇．腹股溝疝手術(shù)時機(jī)的研究進(jìn)展[J]．河北醫(yī)學(xué),2011,17(1):124．

2012-07-23）

（本文編輯：沈昱平）

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