陳衛(wèi)陽 姜亦弢 丁文元 張興龍

腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的原因及預(yù)防措施探討

陳衛(wèi)陽 姜亦弢 丁文元 張興龍

我院于2003-12—2011-12共行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）1 328例，由于各種原因38例中轉(zhuǎn)開腹，現(xiàn)就其原因分析如下，并對(duì)預(yù)防措施作一探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組38例中轉(zhuǎn)開腹的患者中男28例，女10例，年齡29~72歲，平均48.28歲。術(shù)前均行B超等檢查確診為膽囊結(jié)石或膽囊黏膜良性病變，包括慢性結(jié)石性膽囊炎18例，慢性結(jié)石性膽囊炎伴膽囊息肉4例，急性結(jié)石性膽囊炎16例。8例有上腹部手術(shù)史，6例有下腹部手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法 LC均采用三孔法。均于氣管插管全麻下行人工氣腹，于臍部下緣或上緣、劍突下及右上腹鎖骨中線處分別作直徑10 mm、10 mm、5 mm切口，并置入Trocar及腹腔鏡器械，探查膽囊三角區(qū)，顯露膽囊三角后，游離出膽囊管和膽囊動(dòng)脈，確認(rèn)無誤，分別上可吸收夾后離斷，處理膽囊床，膽囊用分離鉗送至臍孔Trocar，邊送膽囊邊退鏡由臍孔取出。

1.3 中轉(zhuǎn)開腹原因 膽管損傷3例，膽囊萎縮、冰凍狀粘連20例，Mirizzi綜合征3例，出血12例。

1.4 治療與結(jié)果 3例術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊未破但膽囊床有不明膽汁樣液體滲出，吸引后仍持續(xù)出現(xiàn)，立即中轉(zhuǎn)開腹，發(fā)現(xiàn)膽總管中段前壁穿孔，考慮為電凝鉤操作誤傷所致，即沿穿孔灶上下剪開膽總管壁，置入18號(hào)T管引流，術(shù)后第14天行T管造影示肝內(nèi)外膽管無狹窄及擴(kuò)張，術(shù)后3個(gè)月拔除T管。20例膽囊明顯萎縮，膽囊三角區(qū)呈冰凍狀，腔鏡下無法分離，故中轉(zhuǎn)開腹用彭氏多功能電刀（PMOD）沿膽囊壺腹部邊刮邊吸逐步切除膽囊。3例Mirizzi綜合征中轉(zhuǎn)開腹用PMOD解剖式分離出膽囊管與肝總管的結(jié)合處再行膽囊切除。12例因膽囊炎癥明顯，膽囊動(dòng)脈顯示不清，在分離過程中動(dòng)脈壁被分破致活動(dòng)性出血，且出血量較多，手術(shù)野不清，遂中轉(zhuǎn)開腹，充分顯露膽囊三角區(qū)，游離出膽囊動(dòng)脈并結(jié)扎，然后行膽囊切除術(shù)。38例患者均得到及時(shí)、正確的治療，術(shù)后順利康復(fù)，未造成嚴(yán)重后果，無一例死亡。

2 討論

2.1 LC中轉(zhuǎn)開腹的必要性 由于LC受其特殊手術(shù)環(huán)境的限制和對(duì)特制手術(shù)器械設(shè)備的高度依賴，不可避免存在著技術(shù)方面的局限性，因此有一定的中轉(zhuǎn)開腹率是正常的[1]。國(guó)外報(bào)道中轉(zhuǎn)開腹率為5%~10%[2]，國(guó)內(nèi)報(bào)道中轉(zhuǎn)開腹率為2.1%[3]。我院1 328例LC，中轉(zhuǎn)開腹38例，中轉(zhuǎn)開腹率為2.86%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近。近年來隨著腔鏡手術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)的開展及手術(shù)者安全防范意識(shí)的逐步增強(qiáng)，加上LC手術(shù)適應(yīng)證的逐步放寬，LC已成為膽囊手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]，但同時(shí)因困難病例增多，導(dǎo)致LC中轉(zhuǎn)開腹率并沒有隨著技術(shù)的進(jìn)步而下降[5]。快速果斷地決定中轉(zhuǎn)開腹有利于減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生，并對(duì)已發(fā)生的副損傷能進(jìn)行及時(shí)正確的處理以防發(fā)生不良后果。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)的統(tǒng)計(jì)也表明，能根據(jù)術(shù)中情況適時(shí)掌握中轉(zhuǎn)開腹者，其手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低[6]。中轉(zhuǎn)開腹并不意味著手術(shù)的失敗，而是對(duì)患者以及術(shù)者自己負(fù)責(zé)的表現(xiàn)，在當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系緊張的大環(huán)境下，意義非同尋常。因此，LC還需要開腹手術(shù)做它的后盾。無視LC的局限性，無視病變的復(fù)雜性，單純一味追求微創(chuàng)效果，勢(shì)必會(huì)降低手術(shù)的遠(yuǎn)期療效，甚至?xí)斐蓢?yán)重后果。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)的報(bào)道，筆者認(rèn)為中轉(zhuǎn)開腹的手術(shù)指征為：（1）腹腔內(nèi)廣泛粘連，操作孔無法建立合適的空間；（2）膽囊萎縮，膽囊三角區(qū)粘連呈"冰凍狀"，或膽囊頸部結(jié)石嵌頓，致局部膽囊壁炎性增厚、膽囊頸縮短；（3）膽囊管與肝總管匯合異常或者并行且粘連致密而無法解剖者，Mirizzi綜合征；（4）術(shù)中損傷血管無法控制出血，或有肝硬化合并門靜脈高壓癥致十二指腸韌帶海綿樣變；（5）術(shù)中膽囊未破損但有不明原因膽漏。

2.2 LC中轉(zhuǎn)開腹的原因 常見原因有：（1）膽囊及膽囊三角區(qū)解剖困難。由于膽囊炎癥反復(fù)急性發(fā)作、膽囊頸部結(jié)石嵌頓等均可致大網(wǎng)膜與膽囊廣泛粘連，如粘連致密，則膽囊三角區(qū)解剖異常困難，手術(shù)難度增加，風(fēng)險(xiǎn)增大。本組20例因膽囊三角區(qū)解剖困難而中轉(zhuǎn)開腹，均順利完成膽囊切除。（2）術(shù)中大出血。膽囊動(dòng)脈起源和走行變異，膽囊三角區(qū)炎癥粘連可造成膽道血管炎性擴(kuò)張，分離過程中極易分破血管壁引起突然出血。本組12例因膽道血管損傷大出血而迅速中轉(zhuǎn)開腹結(jié)扎膽囊動(dòng)脈，止血成功。（3）膽道損傷。術(shù)中膽道損傷是LC中最常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是LC即刻中轉(zhuǎn)開腹的重要原因之一。膽囊三角區(qū)急性炎癥而充血水腫或慢性炎癥致密粘連，在解剖結(jié)構(gòu)辨別不清的情況下用電凝鉤盲目電凝電切三角區(qū)組織或盲目鉗夾，均可造成膽管損傷。本組3例均為電凝鉤在分離電切時(shí)誤傷膽總管壁，經(jīng)開腹用T管支撐引流3個(gè)月后拔除，隨訪6個(gè)月以上無任何并發(fā)癥發(fā)生。（4）疑有膽囊管變異、Mirizzi綜合征、膽總管結(jié)石、胃腸道損傷、術(shù)前未能確診的膽囊癌、肝癌、胃癌也是中轉(zhuǎn)開腹的原因[7]。

2.3 預(yù)防措施 盡管LC有一定的中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率，但針對(duì)中轉(zhuǎn)開腹的主要原因，在正確處理膽囊三角區(qū)粘連和出血、避免損傷膽管三方面采取有效的預(yù)防措施，是能夠降低中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率的。

2.3.1 膽囊三角區(qū)粘連 正確游離膽囊外周組織的粘連是LC的重要環(huán)節(jié)。在良好的氣腹下，若網(wǎng)膜、腸管、胃壁與膽囊之間呈疏松粘連，采用鈍性分離難度不大，但應(yīng)注意解剖層次，要緊貼膽囊側(cè)進(jìn)行分離。若粘連致密，尤其是膽囊炎急性發(fā)作＞72h分離則較為困難，應(yīng)使用沖洗器頭端行鈍性分離，緊貼膽囊壁向頸部分離，反復(fù)沖洗以保持視野清晰。若粘連致密無法顯露膽囊壁與粘連之間的間隙，對(duì)所操作的部分不能確認(rèn)時(shí)，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹[8]。本組20例因粘連中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)后，用PMOD邊刮邊吸逐步將各管道解剖出來，安全完成手術(shù)。

2.3.2 出血 LC術(shù)中常見的出血原因?yàn)槟懩覄?dòng)脈主干及分支出血，須爭(zhēng)取在3min內(nèi)完成出血處的辨認(rèn)及血管閉合。如果血液淹沒視野，切忌在積血中盲目上鈦夾或電凝止血，以防損傷周圍膽管。本組12例均為膽囊動(dòng)脈主干撕破，出血較猛，由于三孔法在暴露上明顯受限，予小紗條壓迫后立即中轉(zhuǎn)開腹。預(yù)防的方法：（1）對(duì)膽囊動(dòng)脈的解剖變異應(yīng)有充分的認(rèn)識(shí)，多數(shù)情況下膽囊頸部淋巴結(jié)可作為術(shù)中尋找膽囊動(dòng)脈的標(biāo)記；（2）切斷膽囊管時(shí)應(yīng)注意剪刀的位置及深度，不要誤傷膽囊動(dòng)脈及其分支，導(dǎo)致無法控制的出血；（3）為保證鈦夾鉗閉血管的牢固性，膽囊動(dòng)脈主干及分支不應(yīng)過分“骨骼化”；（4）膽囊動(dòng)脈若與膽囊管緊密粘連，不必將它們分開，可以一同鉗夾。

2.3.3 膽管損傷 膽管損傷常發(fā)生于術(shù)中病變復(fù)雜及膽道解剖變異的病例中，國(guó)外報(bào)道發(fā)生率0.21%～0.86%[9]，國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)生率為0.1%～1%[10]。我院1 328例LC，發(fā)生肝外膽管損傷3例，發(fā)生率為0.22%，與國(guó)內(nèi)報(bào)道大體相似，但是國(guó)內(nèi)報(bào)道中膽管損傷以膽管橫斷傷為主[10]，而本組3例無一例為膽總管橫斷，這可能與我們遵守對(duì)于任何管道的切斷須經(jīng)反復(fù)辨認(rèn)后才施行的原則有關(guān)。3例均為膽總管的點(diǎn)狀損傷，這可能與我們?cè)诜蛛x組織過程中電凝鉤的使用較多導(dǎo)致膽管壁的副損傷有關(guān)。膽總管點(diǎn)狀損傷術(shù)中表現(xiàn)為不明來源的膽汁聚集在膽囊窩處，吸引器吸凈后又有滲出。由于損傷的范圍較小，可沿穿孔灶上下剪開膽總管壁，并置入合適內(nèi)徑的T管支撐防止膽總管狹窄。我們總結(jié)出4點(diǎn)預(yù)防膽管損傷的方法：（1）遵循沿膽囊壺腹向下解剖膽囊管的手術(shù)原則；（2）在分離膽囊周圍粘連，解剖膽囊三角區(qū)時(shí)應(yīng)盡可能采用鈍性分離法，避免使用電凝，以預(yù)防熱力灼傷肝外膽管；（3）術(shù)中出血、視野不清、盲目鉗夾、電凝止血極易誤傷肝外膽管，對(duì)術(shù)中無法控制的出血及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹是明智的選擇；（4）操作中若視野出現(xiàn)“金黃色”膽汁，應(yīng)仔細(xì)查明來源，絕不能簡(jiǎn)單認(rèn)為膽囊被分破而繼續(xù)手術(shù)，此時(shí)應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。

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2012-11-16）

（本文編輯：沈叔洪）

324300 開化縣人民醫(yī)院肝膽外科