陳剛 潘界恩 薛鳴豐 張玉山 俞葉鋒 戴加平 龔遂良

關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘技術(shù)治療肩袖損傷療效分析

陳剛 潘界恩 薛鳴豐 張玉山 俞葉鋒 戴加平 龔遂良

肩袖亦稱旋轉(zhuǎn)袖，是由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌組成的一組具有相似功能的肌群，是維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要解剖構(gòu)造，其發(fā)病率占肩關(guān)節(jié)疾病的17%～41%[1]。隨著肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)步，肩袖的治療也取得長(zhǎng)足發(fā)展[2]。肩袖撕裂的修補(bǔ)術(shù)正逐漸由開放手術(shù)轉(zhuǎn)向關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)，肩關(guān)節(jié)鏡下治療肩袖損傷逐漸成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。近年來，我院對(duì)9例肩袖撕裂患者行關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘技術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)，療效良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2009-03—2010-02我院收治的肩袖撕裂患者9例，男5例，女4例，年齡22～67歲，平均47.2歲。左肩3例，右肩6例；有明確外傷史7例；病程1～6個(gè)月，均經(jīng)過保守治療，效果不佳。均有患肩疼痛，活動(dòng)時(shí)加重，7例有靜息痛。均有肩外展、前屈無力，肩外側(cè)緣壓痛6例。Neer撞擊征陽性7例，Jobe Test試驗(yàn)陽性6例。術(shù)前均拍攝肩關(guān)節(jié)正位和岡上肌出口位X線片，根據(jù)Bigliani肩峰分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ型6例，Ⅲ型3例，MR檢查均確診有肩袖損傷。1.2 治療方法 患者采用Groos的改良側(cè)臥位，后傾30°，上肢于外展30°、屈曲10°位，牽引力為5kg。關(guān)節(jié)灌注液為等滲鹽水，每3 000ml加人質(zhì)量濃度為1g/L的腎上腺素1mg，采取控制性降壓，將收縮壓控制在95～100mmHg，手術(shù)操作前將肩關(guān)節(jié)解剖輪廓用記號(hào)筆標(biāo)出，同時(shí)標(biāo)出關(guān)節(jié)鏡人口，鏡下操作，常規(guī)后入路行盂肱關(guān)節(jié)檢查，評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)軟骨、盂唇、二頭肌腱及肩袖情況，對(duì)合并損傷給予相應(yīng)處理。然后經(jīng)后入路鏡入肩峰下間隙，檢查肩袖情況，確定撕裂的大小和類型。本組中發(fā)現(xiàn)肩袖呈現(xiàn)新月形撕裂（圖1，見插頁(yè)）7例，“L”形撕裂2例。確定肩袖撕裂的類型后，在肩峰下作減壓（圖2，見插頁(yè)）：先用刨刀切除肩峰下滑囊，首先確定肩峰的前外側(cè)緣，再用磨鉆行肩峰成形。暴露肩袖斷端，分離肌腱周圍粘連，盡量使肩袖在無張力下吻合，肩袖止點(diǎn)部做骨槽，骨槽中置入直徑5.0mm帶線錨釘（圖3，見插頁(yè)），對(duì)于新月形撕裂5例，通過Lasso（Arthrex公司產(chǎn)品）縫合穿引器過線后，鏡下打結(jié)固定，將撕裂肌腱重建于止點(diǎn)（圖4，見插頁(yè)）；對(duì)于L形撕裂，先將長(zhǎng)的撕裂緣以邊對(duì)邊方式無張力縫合，再將剩余的橫軸撕裂緣通過錨釘重建于止點(diǎn)上。創(chuàng)口縫合后，常規(guī)用羅哌卡因封閉肩胛上神經(jīng)及創(chuàng)緣。術(shù)后即以三角巾懸吊患肢，第2天開始被動(dòng)前屈及肩關(guān)節(jié)外旋練習(xí)，并逐漸增加角度；6周后開始主動(dòng)活動(dòng)，同時(shí)行三角肌及肩袖肌力訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練的進(jìn)度和強(qiáng)度視撕裂的大小和修復(fù)的張力而定。

1.3 結(jié)果 采用美國(guó)加州洛杉磯大學(xué)UCLA肩評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]，根據(jù)肩關(guān)節(jié)疼痛、功能、主動(dòng)向前上舉的角度、肌力及患者主觀滿意度進(jìn)行評(píng)分，總分35分，包括疼痛評(píng)分10分、功能評(píng)分10分、關(guān)節(jié)前屈角度評(píng)分5分、前屈肌力評(píng)分5分、患者滿意度5分。優(yōu)：34～35分，良：28～33分，可：21～27分，差：0～20分。9例隨訪4～12個(gè)月，平均9個(gè)月。UCLA評(píng)分：術(shù)前為（14.2±3.2）分，術(shù)后為（30.7±4.1）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=15.086，P＜0.01）。優(yōu)7例，良2例，優(yōu)良率為100%。術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，所有患者均對(duì)手術(shù)效果滿意。

2 討論

肩袖損傷是肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙常見病因，其診斷相對(duì)復(fù)雜，易誤診為肩周炎。MRI檢查在肩袖損傷診斷中的突出優(yōu)勢(shì)已逐步得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的肯定[4-5]。近年來，關(guān)節(jié)鏡檢查更被認(rèn)為是診斷肩袖撕裂的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。

越來越多的研究證明，手術(shù)治療在肩袖損傷的治療中占有重要地位。陳疾忤等[7]認(rèn)為，手術(shù)的目的在于修補(bǔ)撕裂的肩袖面重建力偶平衡、清除不穩(wěn)定的撕裂緣、擴(kuò)大間隙、去除撞擊因素等。傳統(tǒng)切開手術(shù)需切斷三角肌起始部才能完成肩峰下減壓，可能導(dǎo)致晚期嚴(yán)重問題[8]，如三角肌無力、盂肱關(guān)節(jié)前上方不穩(wěn)等；另外，無法進(jìn)行盂肱關(guān)節(jié)探查，對(duì)盂唇、軟骨、二頭肌腱的損傷無法處理。

目前，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)技術(shù)日益成熟[9]，鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)有許多優(yōu)點(diǎn)[10-11]：可以同時(shí)探查和處理盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)的疾患，方便地觀察到肩袖撕裂的部位，創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)進(jìn)程快。但關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)需要更多的手術(shù)設(shè)備，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，對(duì)手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)要求更高。根據(jù)Neer理論[12]，肩袖修復(fù)有4項(xiàng)重要原則：完全閉合缺損，避免喙肩弓下撞擊，保留三角肌止點(diǎn)以及積極康復(fù)。因此有學(xué)者認(rèn)為，肩峰下減壓是肩袖修復(fù)不可缺少的組成部分。通過術(shù)中觀察發(fā)現(xiàn)，本組患者肩袖撕裂的部位基本上與前肩峰增生的骨質(zhì)相對(duì)應(yīng)，這也間接說明了撞擊因素的存在。因此本組患者均進(jìn)行了鏡下肩峰成形術(shù)，增加肩峰下容量；在肩峰成形術(shù)中，關(guān)節(jié)鏡下操作可以保留三角肌在肩峰的止點(diǎn)，避免剝離三角肌止點(diǎn)后可能引起的三角肌止點(diǎn)不愈合，同時(shí)也加快了術(shù)后康復(fù)。

Cordasco等[13]認(rèn)為，與關(guān)節(jié)側(cè)組織相比，滑囊側(cè)肩袖具有較多神經(jīng)纖維和血管組織，若僅行肩峰成形而不縫合肩袖，術(shù)后疼痛往往不能緩解；并認(rèn)為滑囊側(cè)部分撕裂和撕裂厚度超過50%的關(guān)節(jié)側(cè)部分撕裂應(yīng)予以縫合。筆者認(rèn)為，對(duì)于滑囊側(cè)部分撕裂，應(yīng)積極予以縫合；對(duì)于關(guān)節(jié)面一側(cè)的肩袖損傷，可以運(yùn)用穿針定位標(biāo)記的方法在滑囊側(cè)進(jìn)行成形修補(bǔ)。為降低肩袖縫合時(shí)的張力，對(duì)于粘連嚴(yán)重的患者，應(yīng)正確使用氣化、刨刀等充分松解粘連，使肩袖組織可以輕松牽拉至大結(jié)節(jié)。同時(shí)應(yīng)注意避免在肩過度外展位將縫線打結(jié)固定，防止肩關(guān)節(jié)內(nèi)收時(shí)斷端張力過大，縫合失敗。有效控制出血、保證鏡下視野清晰是手術(shù)順利完成的關(guān)鍵因素，可采取如下措施：（1）全麻下采取控制性降壓，將收縮壓控制在95～100mmHg；（2）關(guān)節(jié)灌注液中加入腎上腺素；（3）使用射頻汽化儀。有條件者可使用灌注泵，但壓力一般不超過60mmHg，以防液體過多滲入皮下組織。

術(shù)中完成鏡下縫合時(shí)，只有正確識(shí)別撕裂的形狀，才能決定相應(yīng)的縫合方式。術(shù)中應(yīng)使用組織夾持鉗，觀察斷端前后不同部位的移動(dòng)程度，確定撕裂的形狀。對(duì)于新月形撕裂，由于肌腱回縮不多，可直接應(yīng)用錨釘行止點(diǎn)重建；而U形撕裂和L形撕裂，須先行肌腱端端縫合，再應(yīng)用錨釘。為增加錨釘?shù)目拱纬鰬?yīng)力，術(shù)中錨釘擰入角度應(yīng)與肩袖肌腱平面成45°，擰入后應(yīng)適度牽拉釘尾縫線，測(cè)試錨釘能否拔出。同時(shí)，為了使縫線對(duì)肌腱的切割作用最小化，我們?cè)黾有扪a(bǔ)結(jié)構(gòu)固定點(diǎn)的數(shù)目，也就是根據(jù)撕裂程度，最大可能的多放置錨釘。本組患者最少放置2枚錨釘，最多放置了3枚錨釘。另外，重建止點(diǎn)處必須打磨成新鮮創(chuàng)面，以促進(jìn)肌腱與骨之間的愈合。確定精確的入路，熟悉鏡下解剖，熟練使用肩關(guān)節(jié)鏡操作器械，掌握鏡下過線技術(shù)，是手術(shù)成功的必要條件。筆者早期使用Lasso縫合穿引器，近年來采用Scorpion縫合穿引器過線，手術(shù)更簡(jiǎn)便，縫合時(shí)間更短。在插入錨釘并且穿線后，筆者常規(guī)用SMC結(jié)鎖定縫合處完成手術(shù)。

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2012-01-04）

（本文編輯：歐陽卿）

314000 嘉興市第二醫(yī)院骨科