錢鋼

●診治分析

130例心房顫動(dòng)患者血栓形成及抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定分析

錢鋼

心房顫動(dòng)是以心房喪失規(guī)則有序的電活動(dòng)繼而致心臟泵血功能下降為特點(diǎn)的室上性心律失常，是最常見的心律失常[1]。65歲以上人群發(fā)病率約7.2%[2]，心房顫動(dòng)最大的危害是發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥，尤其是缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)大大提高[3]，因此抗凝治療成為心房顫動(dòng)治療的主要策略之一，目前華法林仍為最主要抗凝藥物，但華法林等抗凝治療也存在一些問題，最突出的是增加了出血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)[4]。為此本文對(duì)近年來我院的心房顫動(dòng)患者血栓形成及抗凝治療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了調(diào)查，旨在分析治療策略選擇和療效的影響因素，為進(jìn)一步規(guī)范心房顫動(dòng)患者抗凝治療提供臨床依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2011-06—11入住我院的心房顫動(dòng)患者130例，其中男72例，女58例，年齡34~98（71.4±11.6）歲。包括冠心病58例，高血壓心臟病37例，擴(kuò)張型心肌病10例，退行性心瓣膜病9例，風(fēng)濕性心臟病3例，肺源性心臟病5例，甲亢性心臟病3例，其他心律失常31例。其中急性或陳舊性心肌梗死6例，冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后11例。

1.2 方法 由經(jīng)過培訓(xùn)的經(jīng)管醫(yī)生根據(jù)2010年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心房顫動(dòng)治療指南中推薦的心房顫動(dòng)患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)新評(píng)估系統(tǒng)（CHA 2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)）和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)（HAS-BLED系統(tǒng)）[5]，在患者入院明確診斷、心臟超聲完成后對(duì)其評(píng)分，在出院前進(jìn)行糾正評(píng)定，以糾正評(píng)分為最終得分。

1.3 觀察指標(biāo) 計(jì)算血栓形成危險(xiǎn)評(píng)分及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，分析血栓形成及出血風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素分布情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以 表示，計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比或百分率表示。

2 結(jié)果

2.1 血栓形成危險(xiǎn)評(píng)分結(jié)果 0~8（2.98±1.65）分，其中0分7例（5.4%）；1分19例（4.6%）；≥2分104例（80.0%）。2.2 血栓形成危險(xiǎn)因素分布情況 女性58例（44.6%）；年齡≥75歲65例（50.0%），65~74歲32例（24.6%）；高血壓74例（56.9%）；糖尿病17例（13.1%）；慢性心力衰竭或左心室功能障礙（LVEF＜40%）10例（7.7%）；腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作或血栓栓塞病史30例（23.1%）；血管疾?。ㄈ珀惻f性心肌梗死、外周動(dòng)脈疾病、主動(dòng)脈斑塊）6例（4.6%）。

2.3 出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分結(jié)果 0~4（1.45±0.98）分，其中0分21例（16.2%）；1分51例（39.2%）；2分39例（30.0%）；≥3分19例（14.6%），14例年齡＞65且有卒中史，其中6例血壓控制不夠理想。

2.4 出血風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素分布情況 高血壓（收縮壓＞160mmHg）15例（11.5%）；肝、腎功能異常分別為10例（7.7%）、3例（2.3%）；腦卒中30例（23.1%）；出血（出血史、既往出血史或貧血）12例（9.2%）；INR不穩(wěn)定4例（3.1%）；年齡＞65歲92例（70.8%）；藥物（聯(lián)用抗血小板或非甾體類抗炎藥物）13例（10.0%）；酗酒10例（7.7%）。2.5 其他 建議治療方案與患者選擇治療方案情況：建議100例口服華法林抗凝治療，27例口服阿司匹林，3例暫不進(jìn)行抗血栓治療；患者最終選擇情況為21例口服華法林抗凝治療，占醫(yī)生建議的21.0%；97例口服阿司匹林治療，12例選擇不進(jìn)行抗血栓治療（其中包括5位評(píng)分0分患者）。

3 討論

3.1 心房顫動(dòng)患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn) 有學(xué)者報(bào)道約35%的心房顫動(dòng)患者在一生中會(huì)發(fā)生至少1次血栓栓塞事件，而曾有卒中或一過性缺血事件的患者再發(fā)卒中的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)12%[6]。本研究顯示根據(jù)CHA 2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)對(duì)130例心房顫動(dòng)患者進(jìn)行血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)定結(jié)果：≥2分的應(yīng)口服抗凝劑長期抗凝治療者共104例（80.0%），可見心房顫動(dòng)患者中有血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的患者占有極大比例，但真正接受華法林抗凝的患者比例卻很低，心房顫動(dòng)患者抗凝治療的低依從性應(yīng)引起足夠的重視。

3.2 心房顫動(dòng)抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn) 心房顫動(dòng)患者的華法林抗凝治療是把雙刃劍，一方面它能有效降低缺血性卒中發(fā)生的危險(xiǎn)，但由于它同時(shí)帶來出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床華法林抗凝治療率一直不高，有文獻(xiàn)報(bào)道，老年心房顫動(dòng)患者華法林的應(yīng)用率在住院患者中僅為9.6%，應(yīng)用華法林嚴(yán)重出血的年發(fā)生率為0.1%~7.2%，因此認(rèn)為有必要注意分析影響因素[7]。本研究顯示，根據(jù)HASBLED系統(tǒng)對(duì)130例心房顫動(dòng)患者進(jìn)行抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)定結(jié)果為：≥3分的有較大出血風(fēng)險(xiǎn)者共19例（14.6%），主要為有卒中史和年齡＞65歲的高血壓心臟病心房顫動(dòng)患者或冠心病心房顫動(dòng)患者，卒中、高血壓和高齡既是栓塞危險(xiǎn)因素又是出血危險(xiǎn)因素，因此，也給抗凝治療帶來了一定難度。

3.3 降低出血風(fēng)險(xiǎn)的有關(guān)對(duì)策 除了常規(guī)監(jiān)測(cè)INR，將INR平穩(wěn)控制在2.0～2.5[1]，在抗凝治療過程中，以下因素應(yīng)引起關(guān)注。

3.3.1 動(dòng)態(tài)評(píng)估抗血栓治療指征及抗凝出血風(fēng)險(xiǎn) 本研究中還發(fā)現(xiàn)病程中患者抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)因素是不斷變化的，如3例合并心力衰竭患者由于心臟功能引起肝、腎功能異常而使出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分增高，另有5例病程中肝、腎功能中指標(biāo)均有升高接近評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。另外，調(diào)查還發(fā)現(xiàn)由于受國情的影響，部分農(nóng)村或文化程度較低的高血壓患者往往發(fā)現(xiàn)高血壓后不服藥或間斷服藥而血壓控制不夠理想，入院初期血壓波動(dòng)嚴(yán)重，收縮壓＞160mmhg的有15例，從而出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分也相應(yīng)增高。因此，除心房顫動(dòng)抗凝治療前充分評(píng)估有無治療指征，同時(shí)結(jié)合出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，綜合考慮抗凝效益和風(fēng)險(xiǎn)決定治療方案外，一旦抗凝開始，治療中應(yīng)注意動(dòng)態(tài)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)因素，尤其要關(guān)注合并有心力衰竭或血壓控制不夠理想的患者。

3.3.2 加強(qiáng)主要危險(xiǎn)因素的控制 本次研究中有高血壓的心房顫動(dòng)患者占56.9%，其中15例入院時(shí)血壓控制不夠理想，高血壓是引起心力衰竭的主要因素，且還可引起高血壓腎病，高血壓和腎功能異常又均為危險(xiǎn)因素。因此，治療中除加強(qiáng)抗凝強(qiáng)度監(jiān)測(cè)外，積極控制高血壓等主要危險(xiǎn)因素也很重要。

3.3.3 提高患者對(duì)栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)的知曉率 本次調(diào)查顯示有血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的患者所占比例較高，但本組患者抗凝治療的依從率仍偏低。另外，調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)有3例冠心病心房顫動(dòng)患者在抗凝治療同時(shí)應(yīng)用抗血小板藥物阿司匹林（2例為患者自服自備抗血小板藥物），而2010版新指南認(rèn)為如此治療可能會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，有必要通過教育提高患者對(duì)抗凝治療重要性的認(rèn)識(shí)，從而提高治療依從性，提高患者對(duì)治療時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)的正確認(rèn)識(shí)，從而降低食物、藥物或酗酒對(duì)抗凝治療的影響，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，通過建立抗凝治療知情同意書等確保醫(yī)生對(duì)患者有充分的告知，也可規(guī)范日常醫(yī)療行為。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)心房顫動(dòng)防治專家工作組.心房顫動(dòng):目前的認(rèn)識(shí)和治療建議2010[J].中華心律失常學(xué)雜志，2010,14（5）:328.

[2] Spence J D.Stroke:Atrial fibrillation,stroke prevention therapy and aging[J].Nat Rev Cardiol,2009,6:448-450.

[3] 郝長寧.老年心房顫動(dòng)患者華法林治療的效果與風(fēng)險(xiǎn)[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2010,24（3）:260-262.

[4] Camm A J,Kirchhof P,Lip G Y,et al.Guidelines for the management of atrial fibrillation:The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the Europeean Society of Cardiology(ESC) [J].Eur Heart J,2010,31(19):2369-2429.

[5] 高文謙,郭豫濤,張璐,等.70歲以上心房顫動(dòng)患者109例抗栓治療分析[J].中國心血管雜志,2010,15（2）:120-122.

[6] 李小鷹.老年心房顫動(dòng)患者應(yīng)用華法林的出血風(fēng)險(xiǎn)、影響因素與預(yù)防方法[J].中華心血管病雜志,2011,39（3）:285-288.

2012-05-25）

（本文編輯：馬雯娜）

314000 嘉興市第一醫(yī)院心內(nèi)科