毛依芬

●護理園地

左半結(jié)腸癌急性梗阻患者金屬支架置入術(shù)13例護理體會

毛依芬

左半結(jié)腸由于其解剖、生理、病理等因素，易發(fā)生癌性梗阻，左半結(jié)腸癌一般以急性完全性梗阻為首發(fā)癥狀[1]。在急診情況下，手術(shù)風(fēng)險較大，并發(fā)癥和術(shù)后死亡發(fā)生率高于擇期手術(shù)[2]。急診手術(shù)解除梗阻是常用的有效處理方法，而手術(shù)方式在急診狀態(tài)下大多選擇腸造瘺，癌灶或不切除，應(yīng)根據(jù)具體情況而定。近年來，我院對此類患者采取急診結(jié)腸鏡檢查，對適宜患者行金屬支架置入術(shù)，經(jīng)約1周調(diào)理機體狀況，腸道充分準(zhǔn)備，限期行癌根治結(jié)腸一期吻合術(shù)，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2008—2012我院收治的適宜行金屬支架置入術(shù)的左半結(jié)腸癌急性梗阻患者13例，男8例，女5例，年齡52～83歲，平均63歲。其中降結(jié)腸癌4例，乙狀結(jié)腸癌6例，直腸上段癌3例，均為急性癌性機械性腸梗阻。入院前11例患者存在排便習(xí)慣的改變，入院時均有明顯腹脹癥狀，9例存在腹痛和嘔吐，急診全腹部CT均可見不同程度腸管擴張和液氣平，6例可見腹水影像，13例均可見到癌腫塊影像。

1.2 治療及結(jié)果 13例患者經(jīng)放置支架7～10d，完善術(shù)前準(zhǔn)備，糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡，均行Ⅰ期腸管切除吻合術(shù)，術(shù)中證實所有患者均獲得滿意的腸道清潔程度，術(shù)后僅1例出現(xiàn)吻合口瘺，經(jīng)腹腔灌洗對癥支持治療后治愈，患者對治療護理效果滿意。

2 討論

2.1 支架置入前護理

2.1.1 心理護理 患者因腸梗阻腹痛、腹脹明顯，對有效治療較為迫切，加之其對疾病的擔(dān)心，易出現(xiàn)悲觀情緒。針對患者的心理狀態(tài)，護理人員應(yīng)多與患者溝通，耐心講解金屬支架置入術(shù)的目的、效果、過程、配合要點、注意事項、優(yōu)點及安全性，解釋患者提出的問題，并告知其置入中閉目、深呼吸，在一定程度上能起到鎮(zhèn)靜作用，使患者消除顧慮，樹立信心，保持良好心態(tài)，減少緊張情緒，主動配合手術(shù)。

2.1.2 腸道準(zhǔn)備 選用溫和的腸道清潔方式，使梗阻遠端腸道盡可能清潔。采用高位低壓灌腸，每次灌入0.9%氯化鈉溶液500ml左右，保留約10～20min，插入深度10～15cm，可反復(fù)多次。

2.1.3 術(shù)前用藥 術(shù)前可使用起效快、半衰期短、無蓄積作用、可控性強及無心肺損害等不良反應(yīng)的藥物。本組患者均肌肉注射地西泮5mg、丁溴東莨菪堿40mg，必要時注射哌替啶50mg，以鎮(zhèn)靜、解痙。同時遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素。

2.2 支架置入中護理

2.2.1 術(shù)中配合 經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡檢查后，找到狹窄口，在X線透視輔助下將導(dǎo)絲經(jīng)內(nèi)鏡鉗道插入狹窄遠端，經(jīng)導(dǎo)絲引入導(dǎo)管注入碘比醇50ml，觀察狹窄部位的大小、形態(tài)、長度。內(nèi)鏡確認(rèn)狹窄近端的位置，然后在X線透視下借助金屬標(biāo)記物或造影情況確認(rèn)遠端的位置，使支架兩端均超出狹窄段2cm后，即可在X線透視及內(nèi)鏡直視下釋放支架。支架釋放后，均需在內(nèi)鏡和X線結(jié)合下及時了解支架的位置及開放程度，若支架的長度或位置未達到預(yù)期要求，應(yīng)及時通過內(nèi)鏡校正。

2.2.2 術(shù)中護理 開通靜脈通路，并予心電監(jiān)護，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征；注意患者腹痛、腹脹、惡心、嘔吐程度及神智情緒變化；協(xié)助醫(yī)生插導(dǎo)絲尋找空隙時要看清腸腔走向，減輕患者不適；在保證治療效果前提下盡量減少內(nèi)鏡注氣，提高患者耐受性，從而提高支架置入術(shù)的成功率和安全性。

2.3 支架置入后護理

2.3.1 常規(guī)護理 金屬支架置入術(shù)后返回病房，護理人員應(yīng)對患者進行常規(guī)的生命體征測量，觀察腹部體征及肛門排氣、排便情況，術(shù)后第3天常規(guī)復(fù)查X線片，以了解支架的位置及擴張情況。本組13例患者返回病房后24～48h有肛門排氣、排便，腹痛、腹脹、排便困難等癥狀逐漸消失。

2.3.2 并發(fā)癥的觀察與護理

2.3.2.1 疼痛及刺激癥狀 結(jié)腸支架置入后，少數(shù)患者可稍有不適，多數(shù)患者無異常感覺。部分直腸上段癌位置低，支架會放置到直腸下端，因直腸下段感覺神經(jīng)豐富，對刺激敏感，故直腸低位支架放置會有明顯不適感，可出現(xiàn)疼痛、便意、肛門下墜感等刺激癥狀。術(shù)后應(yīng)耐心向患者做好解釋工作，觀察疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間，必要時給予鎮(zhèn)痛藥。如出現(xiàn)上述不適癥狀，可指導(dǎo)患者緩慢深呼吸，同時行縮肛動作，提高肛門括約肌的收縮能力，一般3～5d后可緩解。本組1例患者有疼痛及刺激癥狀，予指導(dǎo)患者進行放松療法，并予氯諾昔康針8mg加0.9%氯化鈉溶液10ml靜脈推注緩解（1次/d，連續(xù)3d）。

2.3.2.2 結(jié)腸穿孔 導(dǎo)絲和支架推送器均可損傷腸管，引起輕度腹痛，一般無需特殊處理，短時間內(nèi)均能自愈。腸穿孔是較嚴(yán)重的并發(fā)癥，多因硬性推動支架釋放器所致。應(yīng)嚴(yán)密觀察患者腹痛、腹膜刺激征、發(fā)熱等情況，如有持續(xù)腹痛或腹痛加劇、發(fā)熱、腹膜刺激等異常情況，立即報告醫(yī)師，做好禁食、胃腸減壓、皮膚準(zhǔn)備、備血等急診手術(shù)的準(zhǔn)備。本組無一例發(fā)生腸穿孔。

2.3.2.3 出血 出血多為擴張治療時腸道狹窄段黏膜輕度撕裂所致，一般出血量少，但應(yīng)密切觀察生命體征及有無發(fā)熱或便血等，如有異常情況應(yīng)及時報告醫(yī)師，并安撫患者囑其勿需緊張，予以對癥處理。本組1例患者48h后有少量出血，予邦停針2000U靜脈推注（2次/d，連續(xù)2d）后出血停止。

2.3.2.4 支架滑脫、支架移位 一般在術(shù)后24h內(nèi)發(fā)生，通過術(shù)后X線攝片可以確定支架管是否移位。其主要表現(xiàn)為腸梗阻癥狀未緩解，支架置入1d后無大便排出。復(fù)查腹部立位平片與術(shù)前對照，可判斷支架是否移位。為防止置入支架移位應(yīng)告知患者術(shù)后平臥12～24h，下床活動時掌握好活動量，避免增加腹壓[3]，囑患者避免用力排便、咳嗽、摒氣等，常規(guī)服用緩瀉劑，以保持大便通暢；另外術(shù)后飲食指導(dǎo)非常重要，做到有計劃有規(guī)律進食，少量多餐，循序漸進。排便后2h先給予流質(zhì)飲食，如無不適，第2天改為半流質(zhì)飲食，指導(dǎo)患者術(shù)后不宜進食黏性食物、粗纖維食物、硬質(zhì)食物。觀察進食后有無惡心、嘔吐及腹痛等癥狀。本組13例患者均未發(fā)生支架移位或滑脫現(xiàn)象，達到預(yù)期效果。

2.3.2.5 支架再梗阻 因糞塊阻塞、肉芽或腫瘤組織增生，加上金屬支架刺激腸腔過度增生，可致支架再梗阻。本組患者支架置入作為開通狹窄腸道的過渡性治療，隨后擇期進行腫瘤切除手術(shù)，因此引起梗阻的主要原因是糞塊阻塞。此時可服用瀉藥以保持大便通暢。本組術(shù)后常規(guī)服用石蠟油。1例術(shù)后因糞塊堵塞支架，導(dǎo)致梗阻復(fù)發(fā)，以探條及網(wǎng)籃疏通后緩解。

2.4 左半結(jié)腸癌根治術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

2.4.1 腸道準(zhǔn)備 腸道準(zhǔn)備對行腸管一期吻合特別重要，因此確認(rèn)患者排氣排便通暢后，遵醫(yī)囑予石蠟油50ml，2次/d口服，術(shù)前1d改服50%硫酸鎂50ml，配合飲水約1 000ml/d清潔腸道[4]，術(shù)前3d改為流質(zhì)，口服腸道不吸收抗生素，如滅滴靈片、丁胺卡那霉素針。注意觀察大便的性狀，評估是否達到腸道準(zhǔn)備要求。

2.4.2 營養(yǎng)支持護理 腸梗阻患者因常規(guī)禁食、禁飲，體液丟失，引起體內(nèi)水電解質(zhì)失衡及酸中毒。應(yīng)遵醫(yī)囑予補液，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，必要時給予營養(yǎng)支持治療，以糾正貧血和低蛋白血癥。本組患者術(shù)前1周予瑞素500ml/d口服，改善全身狀況。同時監(jiān)測各項化驗指標(biāo)以確保達到手術(shù)要求。

3 小結(jié)

近年來，結(jié)直腸癌發(fā)生率和病死率均呈逐年上升趨勢。隨著生活水平的提高，不僅要求術(shù)后長期生存，還要有良好的生存質(zhì)量。在左半結(jié)腸癌合并急性梗阻的治療中置入金屬支架，不僅能有效減輕患者痛苦，免去術(shù)中腸道灌洗操作，明顯縮短手術(shù)時間，避免患者人造肛門的痛苦，同時又能減少手術(shù)并發(fā)癥，降低護理工作的程度，促進腸梗阻診療護理技術(shù)的進步。置入后一期根治手術(shù)，其護理重點是加強支架置入后的病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，做好預(yù)見性及應(yīng)對性護理，以確保支架的有效作用，提高一期根治手術(shù)的成功率。

[1] Ng K C,Law W L,Lee Y M,et al.Self-expanding metallic stent as a bridge to surgery versus emergency resection for obstructing left-sided colorectal cancer:a case-matched study[J].J Gastrointest Surg,2006,10:798-803.

[2] Sjo O H,Larsen S,Lunde O C,et al．Short term outcome after emergency and elective surgery for colon cancer[J].Colorectal Dis,2009,11:733-739.

[3] 雷聰云,朱偉珍,葉東花.自膨式金屬支架植入治療結(jié)直腸癌伴腸梗阻患者的護理[J].解放軍護理雜志,2010,27(5A):692-693.

[4] 鐘捷,吳云林,孫波,等．左半結(jié)腸惡性梗阻的金屬支架置入治療[J].中華消化雜志,2004,24(1):23-26．

2012-09-15）

（本文編輯：歐陽卿）

316004 舟山醫(yī)院普外科