李城女

浙江省淳安縣第一人民醫(yī)院麻醉科 淳安 311700

低濃度小劑量羅哌卡因骶管麻醉對(duì)PPH術(shù)患者尿潴留的影響

李城女

浙江省淳安縣第一人民醫(yī)院麻醉科 淳安 311700

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù) 尿潴留 羅哌卡因骶管麻醉吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for pro?lapse and hemrrhoids，PPH）已經(jīng)成為混合痔切除的主要手術(shù)方式[1]。既往我院為達(dá)到足夠的肛門松弛效果，采用0.375%羅哌卡因+1%利多卡因混合液20～25mL骶管麻醉，術(shù)后尿潴留發(fā)生率高達(dá)30%左右?，F(xiàn)筆者應(yīng)用低濃度小劑量［2］羅哌卡因+1%利多卡因混合液進(jìn)行骶管麻醉，觀察術(shù)后尿潴留發(fā)生情況，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擇期混合痔切除手術(shù)的男性患者60例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡30～55歲，體質(zhì)量55～85kg，無(wú)前列腺疾病癥狀。按手術(shù)先后順序分為觀察組30例，平均年齡（43.47±2.08）歲，平均體質(zhì)量（57.00±8.44）kg；對(duì)照組30例，平均年齡（43.20± 3.84）歲，平均體質(zhì)量（55.20±5.89）kg。兩組年齡、體質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）

1.2 方 法 所有患者無(wú)術(shù)前用藥，入手術(shù)室后取俯臥位，采用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心率、脈搏血氧飽和度、心電圖，面罩吸氧。局麻藥選擇：觀察組予0.2%羅哌卡因+1%利多卡因混合液，對(duì)照組予0.375%羅哌卡因+1%利多卡因混合液。先用手指確定骶裂孔的位置并作標(biāo)記。用一次性30mL注射器配制預(yù)定的局麻藥混合液20mL備用。骶尾部常規(guī)消毒鋪巾，用5mL普通注射器針頭于骶裂孔中點(diǎn)處垂直進(jìn)針過皮下后，針頭以45～60度的角度繼續(xù)進(jìn)針，當(dāng)阻力消失或有落空感時(shí)表示進(jìn)入骶管腔，回抽無(wú)血液和腦脊液即緩慢注射局麻藥，注藥無(wú)阻力，局部皮下無(wú)隆起進(jìn)一步確定骶管穿刺成功，一次性緩慢注完12mL局麻藥混合液。注射過程中密切觀察患者的反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察手術(shù)后8h患者排尿困難和24h尿潴留發(fā)生情況。排尿困難是指排尿過程不正常，需要經(jīng)過誘導(dǎo)、熱敷、特殊藥物等處理方法才能排出尿液的現(xiàn)象。尿潴留是指膀胱內(nèi)充滿尿液，雖然經(jīng)過以上處理仍然不能自然排出，需要導(dǎo)尿解決。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組均達(dá)麻醉滿意效果，手術(shù)時(shí)肛門無(wú)疼痛感，肛門松弛可以容納3～4指，無(wú)局麻藥中毒和低血壓等不良反應(yīng)。術(shù)后8h出現(xiàn)排尿困難，觀察組8例，對(duì)照組14例，觀察組排尿困難發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后24h尿潴留，觀察組6例（20%），對(duì)照組8例（26.7%），兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05。）

3 討 論

尿潴留分為機(jī)械性和動(dòng)力性梗阻兩類。骶管麻醉時(shí)，因支配膀胱的副交感神經(jīng)纖維很細(xì)，對(duì)局麻藥很敏感，阻滯后恢復(fù)較晚，即使皮膚感覺恢復(fù)，仍可發(fā)生尿潴留［1］。

為了使骶管麻醉后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及副交感神經(jīng)盡早恢復(fù)正常，以利于PPH手術(shù)患者能夠早期下床活動(dòng)，避免不習(xí)慣床上解尿造成術(shù)后尿潴留的可能因素，本組選擇了低濃度小劑量的羅哌卡因和利多卡因混合液行骶管麻醉，但是效果并不明顯，尿潴留發(fā)生率仍達(dá)20%～26.7%。

PPH手術(shù)后發(fā)生尿潴留可能是由以下因素共同作用的結(jié)果：①支配膀胱的副交感神經(jīng)纖維對(duì)局麻藥物敏感性比較高；②手術(shù)操作激活前列腺內(nèi)α腎上腺素受體；③手術(shù)后早期前列腺及其周圍組織的創(chuàng)傷性炎性反應(yīng)；④患者機(jī)體與外部環(huán)境的不適應(yīng)性，使機(jī)體腎上腺素分泌增加。要降低PPH手術(shù)后尿潴留的發(fā)生率，麻醉醫(yī)生不能單獨(dú)采用低濃度小劑量局麻藥骶管麻醉的方法，必須采取積極主動(dòng)、超前調(diào)控圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的綜合措施：①手術(shù)前需做好溝通工作（包括對(duì)患者的心理疏導(dǎo),建議主管醫(yī)生給患者預(yù)防性使用鹽酸坦洛新）；②提高麻醉技術(shù)水平，增強(qiáng)對(duì)自主神經(jīng)的調(diào)控能力，維護(hù)患者神經(jīng)系統(tǒng)功能平衡；③提供安全有效的手術(shù)后鎮(zhèn)痛措施，以保障患者的安全和舒適，避免因害怕疼痛而不及時(shí)排尿。

雖然本組PPH手術(shù)采用低濃度小劑量局麻藥骶管麻醉的方法沒有達(dá)到預(yù)期降低尿潴留的目的，但是拓寬了骶管麻醉的有效濃度和有效容量的選擇范圍，為降低骶管麻醉局麻藥中毒的發(fā)生率提供了參考。

［1］吳在德.吳肇漢.外科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:667-668，476-479.

［2］劉先義.臨床麻醉實(shí)施程序［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:67-68.

2012-08-30