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        宋欣偉運用四神煎治療膝痹經(jīng)驗

        2013-01-22 10:02:56鮑寶生浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院杭州310053宋欣偉浙江省中醫(yī)院風濕科

        鮑寶生 浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 杭州 310053宋欣偉 浙江省中醫(yī)院風濕科

        ·名老中醫(yī)經(jīng)驗·

        宋欣偉運用四神煎治療膝痹經(jīng)驗

        鮑寶生 浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 杭州 310053宋欣偉 浙江省中醫(yī)院風濕科

        膝痹 風濕病 四神煎 宋欣偉

        宋欣偉教授為主任中醫(yī)師、博士生導師,早年師從浙江名醫(yī)范仲明,后從國醫(yī)大師周仲瑛,深得真?zhèn)鳌χ嗅t(yī)風濕病[1]辨治經(jīng)驗豐富,見解獨到,臨床用藥劑量頗大,常以重劑起沉疴?,F(xiàn)擇宋老師運用四神煎加減治療膝痹經(jīng)驗介紹如下。

        1 膝痹概述

        膝痹[1]以膝關(guān)節(jié)變形、腫大疼痛,肌肉枯細,下肢形如鶴膝之狀為特征。故又名“鶴膝風”、“膝游風”、“膝眼毒”、“膝瘍”等,統(tǒng)屬“中醫(yī)風濕病”范疇。早在《靈樞·經(jīng)脈》就有“膝髕腫痛”的描述,《證治準繩》、《景岳全書》、《醫(yī)宗金鑒》、《瘍科心得集》等對此癥皆有論述,近代專門論及的較少,大多附于歷節(jié)、痛風而述。宋老師結(jié)合臨床,認為膝痹具有“虛、邪、瘀”的特點,即正氣不足三陰虧損、風寒濕(熱)外邪侵襲和氣血痰瘀痹阻為其三大基本病機。膝痹相當于西醫(yī)的類風濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、痛風、骨結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨膜炎以及其他以關(guān)節(jié)腫大、積水、變形為特征的關(guān)節(jié)疾病[2],本文膝痹主要針對其中非化膿性的“風濕類疾病”而述。

        2 四神煎方解

        四神煎首載于清《驗方新編·腿部門》,原文云:“病在筋則伸不能屈,在骨則移動多限,久則日粗日腫,大腿日細,痛而無膿,顏色不變,成敗癥矣宜早治之。立方四神煎:生黃芪半斤,遠志肉、牛膝各三兩,石斛四兩,用水十碗煎二碗而入金銀花二兩,煎一碗,一氣服之,服后覺兩腿如火之熱,即蓋暖被,汗出如雨,待汗散后緩緩去被忌風,一服病去大半,再服除根,不論近久皆效”。近代名醫(yī)岳美中對此方治療鶴膝風大為推崇[2]。廣安門醫(yī)院馮興華教授等[3-4]曾對該方治療類風濕關(guān)節(jié)炎進行專門研究。

        四神煎君藥黃芪,溫微甘,功效有四:重用以補氣,上達腦絡(luò),下通四肢;益氣固表,通利營衛(wèi),防止風邪入侵,正所謂“邪之所湊,其氣必虛,正氣存內(nèi),邪不可干”;防止銀花透發(fā)傷正;氣能生血,若配合少量活血藥,則有益氣補血、行血利痹之功效。《萬病回春》之蠲痹湯,《校注婦人良方》之三痹湯,《醫(yī)林改錯》之補陽還五湯,《辨證錄》之蒸膝湯,黃芪用量皆較大(可達八兩)。大意可如《辨證錄》云:“此方補氣未免太峻,然氣不旺不能周遍全身,雖用利濕健膝之藥,終不能透入邪所犯之處,而祛出之也。”當代單會府[5]、張家駒[6]、劉昌海[7]等均遵循四神煎原書所載劑量施治,療效滿意??梢娝纳窦逵么髣┝奎S芪,一般沒有毒副作用[8],有個別報道超量黃芪致高血壓[9]、失眠[10],稍加注意即可。臣以石斛,味甘淡微寒,《神農(nóng)李草經(jīng)》云:“主傷中,除痹,下氣”,常用于養(yǎng)胃,本品亦為除痹之良藥,用于久痹虛羸或陰傷之證尤佳。《太平圣惠方》中有不少以石斛為君治療手足痹痛不遂的方劑,如石斛浸酒方、石斛丸、巴戟天湯,正如《神農(nóng)本草經(jīng)讀》云:“痹者,脾病也,風寒濕三氣,而脾先受之,石斛甘能補脾,故能除痹”。牛膝味苦酸性平,走下焦入肝腎,可引血下行除痹,有引經(jīng)之功效,與黃芪為伍,相得益彰。遠志辛溫,醫(yī)者常用于化痰開竅,然明清古籍,每多施用于瘍科。金銀花清熱解毒、疏散風熱,《本草備要》云:“專主風濕內(nèi)結(jié)為熱,毒結(jié)血凝,服此毒氣頓解”,若改用銀花藤,則清熱通絡(luò)之力更大。三藥共為佐使。

        藥理研究表明,四神煎具有減輕滑膜水腫,抑制滑膜細胞分泌,增強細胞因子抗炎活性的作用[11],并能減輕局部炎癥,改善關(guān)節(jié)腫脹等癥狀。黃芪、石斛、牛膝、金銀花及遠志均有調(diào)節(jié)機體免疫功能等功效[12-15],四神煎正是通過多環(huán)節(jié)、多靶點發(fā)揮作用,參與免疫調(diào)節(jié)、抗炎鎮(zhèn)痛。黃芪對免疫功能的調(diào)節(jié)可呈雙向性,較小劑量時引起免疫增強反應(yīng),當黃芪用量過大時反而起免疫抑制作用[16-17]。該方重用黃芪,對體液免疫亢進起到抑制作用,從而利于關(guān)節(jié)炎癥的減輕或消除。

        3 臨證經(jīng)驗

        3.1 衷中參西 病癥結(jié)合 大凡臨證,先結(jié)合西醫(yī)診療手段,明確診斷,再擬定中醫(yī)、西醫(yī)治療方案。中醫(yī)方面,強調(diào)病癥結(jié)合,先辨病,再辨證,病證既明再辨方藥應(yīng)用。風濕免疫類疾病,大多需長期甚至終生治療,不同于一般內(nèi)科雜病。若是一味辨證,若非有深厚功力之中醫(yī),易被繁雜的癥象所惑,病難起色,心無定見,莫衷一是,初學者更是難窺門徑,難得其要。比如類風濕關(guān)節(jié)炎,顯淺易見者少,隱曲難辨者多,經(jīng)常是表里同病,寒熱交錯,虛實夾雜,氣血并亂,宿疾兼新病,內(nèi)傷兼外感,臨床往往無證可辨。若是一味辨病,則與中醫(yī)基本原則大相徑庭,方證不符,膠柱鼓瑟者有之,南轅北轍者有之,難免誤人。又或者為了同時顧及該病之多個證型,一藥包羅所有證型,在一個藥方里撒網(wǎng)式的配藥,導致資源浪費,療效降低。

        3.2 量大效宏 煎服得當 原書所載四神煎藥物劑量之大,實屬罕見,有無合理性?宋老師認為,王清任補陽還五湯用黃芪四兩(120g),可謂重矣,該方由民間之有效驗方流傳而來,確有“重劑起沉疴”之道理。此方黃芪用量最為關(guān)鍵,宋老師臨床常用60~120g,認為大劑量可有免疫抑制作用,亦有師從其師范仲明“補可祛實”之思想[18]。遠志用量大于15g時,部分患者有惡心嘔吐等不適,故常取其法而不用其藥,以半夏、南星、青風藤等代以祛風濕化痰濁。

        影響方藥發(fā)揮療效的因素,不局限于病種、病機、劑量等,煎服方法亦不容忽視,其方煎法亦有特點:用水10碗,最終煎至1碗頓服,當屬久煎濃煎,如此則藥效盡出而毒氣大減。頓服則藥效集中,易見速效。為簡化煎服法,金銀花可以同煎,不必后下。需注意“服后覺兩腿如火之熱,蓋暖被,汗出如雨”,或有疑曰,汗出如雨,豈不傷陽?陳士鐸在《辨證錄·鶴膝風》中解釋道:“用黃芪補氣以出汗,乃發(fā)邪汗而非損正汗也,非但不會亡陽,且反能益陽也?!痹佟按股⒑缶従徣ケ患娠L”,因發(fā)汗之后,腠理疏松,若不忌風,則風邪容易入侵,再次發(fā)病。

        3.3 知常達變 專方專藥 膝痹,乃至大多數(shù)風濕痹病,都有“虛、邪、瘀”三大特點。本虛貫穿始終,急性發(fā)作時,以邪為主,治宜祛風化濕,散寒除痹(或清熱通絡(luò)),兼以扶正;慢性緩解期,以瘀為主,治宜活血化瘀,祛痰通絡(luò),兼以補虛。

        在臨床實際工作中,專方治專病的便于掌握,療效可靠,優(yōu)勢突出。治療膝痹,需從多環(huán)節(jié)、多靶點入手選藥組方,四神煎針對膝痹基本病機,體現(xiàn)了中醫(yī)治療痹病的祛邪、扶正和通痹三大基本治法,具有益氣養(yǎng)陰、清熱除濕、補腎祛瘀、化痰通絡(luò)之功效,切中病機。宋老師臨床實際用法用量如下:生黃芪60~120g,牛膝、金銀花各30g,川石斛24g,特優(yōu)二級石斛12g,制半夏30g,制南星20g。

        此方治療膝痹,比如類風濕、骨關(guān)節(jié)炎、痛風等以膝部腫痛明顯者為佳。宋老師具體運用時,適當加減:痹久瘀甚,關(guān)節(jié)腫脹變形,屈伸受限,加蘄蛇、蜈蚣、全蝎、蜂房等蟲類藥搜剔竄透之性化瘀去濁;疼痛明顯者,予西藥消炎止痛,或酌加乳香、沒藥;疼痛伴腫脹者,則治以宋老師發(fā)揮創(chuàng)新之仲景利尿除痹法[19],不必拘泥于舌脈,有是癥,便用是藥。同時,風濕免疫病不同于一般內(nèi)科雜病,幾無隨治隨效之可能,大多需要長期的西藥常規(guī)方案聯(lián)合治療,中藥復方藥味龐雜、性味不一,皆易損傷脾胃[20],需時時兼顧,常用太子參、白術(shù)、焦三仙、云母粉等健脾益胃護腸之品,或配予西藥護胃。以期表里并治,寒熱互調(diào),補虛瀉實,氣血同調(diào),標本兼顧,上中下皆療,扶正不忘驅(qū)邪,驅(qū)邪不忘扶正,通過對機體的整體調(diào)節(jié)使人體內(nèi)環(huán)境達到陰陽平衡,自身免疫重建,從而起到抗炎、消腫、止痛,調(diào)節(jié)細胞免疫與體液免疫的作用,收效滿意。

        4 典型病例

        患者,女,58歲,農(nóng)民,2009年11月20日初診。主訴反復多關(guān)節(jié)腫痛10余年,曾服西藥消炎止痛效果不理想,1月前病情加重?;颊咴V因病痛折磨,納差寐劣,輾轉(zhuǎn)來我院求診??淘\:多個近端指間關(guān)節(jié)腫痛,雙腕、雙膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛,舌黯少津,苔略黃膩,脈滑數(shù)。實驗室檢查:RF(+),CCP(+),ESR、CRP明顯升高,肝功能輕度異常。中醫(yī)診斷:風濕病——膝痹;西醫(yī)診斷:類風濕關(guān)節(jié)炎。擬方:生黃芪100g,懷牛膝30g,特優(yōu)二級石斛12g,川石斛24g,制半夏、制南星各20g,金銀花30g,川芎、紅花、桃仁各10g,赤芍15g,露蜂房、全蝎各10g,蜈蚣4條,青風藤、海風藤各30g,焦三仙、乳香、沒藥各10g,澤瀉、茯苓皮、葫蘆殼、地骷髏各20g。7帖,日服1劑,囑溫服后蓋被發(fā)汗,汗后避風。

        宋老師認為,患者農(nóng)民,病程較長,急性發(fā)作則尚不久,考慮可能有激素服用史,肝功能異常,經(jīng)濟狀況較差,故暫未予西藥。初診急則治其標,試以重劑起沉疴,與近年來西醫(yī)主張早期足劑量達標治療[21]異曲同工。7天后患者復診,自訴藥后關(guān)節(jié)腫痛明顯緩解,納寐同前。藥既得效,宜守方繼進,故復診緩和用藥,所謂“衰其大半而止”,考慮患者經(jīng)濟狀況,予去特優(yōu)二級石斛以及后6味藥。2個月后腫痛基本消失,納寐轉(zhuǎn)佳,復查示ESR仍略高,CRP、肝功能正常。予前方加減,1周服用2劑,維持鞏固1年,隨訪至今無復發(fā)。

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        2012-05-17

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