鮑寶生 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053宋欣偉 浙江省中醫(yī)院風(fēng)濕科

·名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)·

宋欣偉運(yùn)用四神煎治療膝痹經(jīng)驗(yàn)

鮑寶生 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053宋欣偉 浙江省中醫(yī)院風(fēng)濕科

膝痹 風(fēng)濕病 四神煎 宋欣偉

宋欣偉教授為主任中醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，早年師從浙江名醫(yī)范仲明，后從國(guó)醫(yī)大師周仲瑛，深得真?zhèn)?。?duì)中醫(yī)風(fēng)濕病[1]辨治經(jīng)驗(yàn)豐富，見(jiàn)解獨(dú)到，臨床用藥劑量頗大，常以重劑起沉疴。現(xiàn)擇宋老師運(yùn)用四神煎加減治療膝痹經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 膝痹概述

膝痹[1]以膝關(guān)節(jié)變形、腫大疼痛，肌肉枯細(xì)，下肢形如鶴膝之狀為特征。故又名“鶴膝風(fēng)”、“膝游風(fēng)”、“膝眼毒”、“膝瘍”等，統(tǒng)屬“中醫(yī)風(fēng)濕病”范疇。早在《靈樞·經(jīng)脈》就有“膝髕腫痛”的描述，《證治準(zhǔn)繩》、《景岳全書(shū)》、《醫(yī)宗金鑒》、《瘍科心得集》等對(duì)此癥皆有論述，近代專門論及的較少，大多附于歷節(jié)、痛風(fēng)而述。宋老師結(jié)合臨床，認(rèn)為膝痹具有“虛、邪、瘀”的特點(diǎn)，即正氣不足三陰虧損、風(fēng)寒濕（熱）外邪侵襲和氣血痰瘀痹阻為其三大基本病機(jī)。膝痹相當(dāng)于西醫(yī)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、骨結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨膜炎以及其他以關(guān)節(jié)腫大、積水、變形為特征的關(guān)節(jié)疾病[2]，本文膝痹主要針對(duì)其中非化膿性的“風(fēng)濕類疾病”而述。

2 四神煎方解

四神煎首載于清《驗(yàn)方新編·腿部門》，原文云:“病在筋則伸不能屈，在骨則移動(dòng)多限，久則日粗日腫，大腿日細(xì)，痛而無(wú)膿，顏色不變，成敗癥矣宜早治之。立方四神煎:生黃芪半斤，遠(yuǎn)志肉、牛膝各三兩，石斛四兩，用水十碗煎二碗而入金銀花二兩，煎一碗，一氣服之，服后覺(jué)兩腿如火之熱，即蓋暖被，汗出如雨，待汗散后緩緩去被忌風(fēng)，一服病去大半，再服除根，不論近久皆效”。近代名醫(yī)岳美中對(duì)此方治療鶴膝風(fēng)大為推崇[2]。廣安門醫(yī)院馮興華教授等[3-4]曾對(duì)該方治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎進(jìn)行專門研究。

四神煎君藥黃芪，溫微甘，功效有四：重用以補(bǔ)氣，上達(dá)腦絡(luò)，下通四肢；益氣固表，通利營(yíng)衛(wèi)，防止風(fēng)邪入侵，正所謂“邪之所湊，其氣必虛，正氣存內(nèi)，邪不可干”；防止銀花透發(fā)傷正；氣能生血，若配合少量活血藥，則有益氣補(bǔ)血、行血利痹之功效?！度f(wàn)病回春》之蠲痹湯，《校注婦人良方》之三痹湯，《醫(yī)林改錯(cuò)》之補(bǔ)陽(yáng)還五湯，《辨證錄》之蒸膝湯，黃芪用量皆較大（可達(dá)八兩）。大意可如《辨證錄》云：“此方補(bǔ)氣未免太峻，然氣不旺不能周遍全身，雖用利濕健膝之藥，終不能透入邪所犯之處，而祛出之也?！碑?dāng)代單會(huì)府[5]、張家駒[6]、劉昌海[7]等均遵循四神煎原書(shū)所載劑量施治，療效滿意?？梢?jiàn)四神煎用大劑量黃芪，一般沒(méi)有毒副作用[8]，有個(gè)別報(bào)道超量黃芪致高血壓[9]、失眠[10]，稍加注意即可。臣以石斛，味甘淡微寒，《神農(nóng)李草經(jīng)》云:“主傷中，除痹，下氣”，常用于養(yǎng)胃，本品亦為除痹之良藥，用于久痹虛羸或陰傷之證尤佳?！短绞セ莘健分杏胁簧僖允鸀榫委熓肿惚酝床凰斓姆絼缡品?、石斛丸、巴戟天湯，正如《神農(nóng)本草經(jīng)讀》云：“痹者，脾病也，風(fēng)寒濕三氣，而脾先受之，石斛甘能補(bǔ)脾，故能除痹”。牛膝味苦酸性平，走下焦入肝腎，可引血下行除痹，有引經(jīng)之功效，與黃芪為伍，相得益彰。遠(yuǎn)志辛溫，醫(yī)者常用于化痰開(kāi)竅，然明清古籍，每多施用于瘍科。金銀花清熱解毒、疏散風(fēng)熱，《本草備要》云:“專主風(fēng)濕內(nèi)結(jié)為熱，毒結(jié)血凝，服此毒氣頓解”，若改用銀花藤，則清熱通絡(luò)之力更大。三藥共為佐使。

藥理研究表明，四神煎具有減輕滑膜水腫，抑制滑膜細(xì)胞分泌，增強(qiáng)細(xì)胞因子抗炎活性的作用[11]，并能減輕局部炎癥，改善關(guān)節(jié)腫脹等癥狀。黃芪、石斛、牛膝、金銀花及遠(yuǎn)志均有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能等功效[12-15]，四神煎正是通過(guò)多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)發(fā)揮作用，參與免疫調(diào)節(jié)、抗炎鎮(zhèn)痛。黃芪對(duì)免疫功能的調(diào)節(jié)可呈雙向性，較小劑量時(shí)引起免疫增強(qiáng)反應(yīng)，當(dāng)黃芪用量過(guò)大時(shí)反而起免疫抑制作用[16-17]。該方重用黃芪，對(duì)體液免疫亢進(jìn)起到抑制作用，從而利于關(guān)節(jié)炎癥的減輕或消除。

3 臨證經(jīng)驗(yàn)

3.1 衷中參西 病癥結(jié)合 大凡臨證，先結(jié)合西醫(yī)診療手段，明確診斷，再擬定中醫(yī)、西醫(yī)治療方案。中醫(yī)方面，強(qiáng)調(diào)病癥結(jié)合，先辨病，再辨證，病證既明再辨方藥應(yīng)用。風(fēng)濕免疫類疾病，大多需長(zhǎng)期甚至終生治療，不同于一般內(nèi)科雜病。若是一味辨證，若非有深厚功力之中醫(yī)，易被繁雜的癥象所惑，病難起色，心無(wú)定見(jiàn)，莫衷一是，初學(xué)者更是難窺門徑，難得其要。比如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，顯淺易見(jiàn)者少，隱曲難辨者多，經(jīng)常是表里同病，寒熱交錯(cuò)，虛實(shí)夾雜，氣血并亂，宿疾兼新病，內(nèi)傷兼外感，臨床往往無(wú)證可辨。若是一味辨病，則與中醫(yī)基本原則大相徑庭，方證不符，膠柱鼓瑟者有之，南轅北轍者有之，難免誤人。又或者為了同時(shí)顧及該病之多個(gè)證型，一藥包羅所有證型，在一個(gè)藥方里撒網(wǎng)式的配藥，導(dǎo)致資源浪費(fèi)，療效降低。

3.2 量大效宏 煎服得當(dāng) 原書(shū)所載四神煎藥物劑量之大，實(shí)屬罕見(jiàn)，有無(wú)合理性？宋老師認(rèn)為，王清任補(bǔ)陽(yáng)還五湯用黃芪四兩（120g），可謂重矣，該方由民間之有效驗(yàn)方流傳而來(lái)，確有“重劑起沉疴”之道理。此方黃芪用量最為關(guān)鍵，宋老師臨床常用60～120g，認(rèn)為大劑量可有免疫抑制作用，亦有師從其師范仲明“補(bǔ)可祛實(shí)”之思想[18]。遠(yuǎn)志用量大于15g時(shí)，部分患者有惡心嘔吐等不適，故常取其法而不用其藥，以半夏、南星、青風(fēng)藤等代以祛風(fēng)濕化痰濁。

影響方藥發(fā)揮療效的因素，不局限于病種、病機(jī)、劑量等，煎服方法亦不容忽視，其方煎法亦有特點(diǎn)：用水10碗，最終煎至1碗頓服，當(dāng)屬久煎濃煎，如此則藥效盡出而毒氣大減。頓服則藥效集中，易見(jiàn)速效。為簡(jiǎn)化煎服法，金銀花可以同煎，不必后下。需注意“服后覺(jué)兩腿如火之熱，蓋暖被，汗出如雨”，或有疑曰，汗出如雨，豈不傷陽(yáng)？陳士鐸在《辨證錄·鶴膝風(fēng)》中解釋道：“用黃芪補(bǔ)氣以出汗，乃發(fā)邪汗而非損正汗也，非但不會(huì)亡陽(yáng)，且反能益陽(yáng)也?！痹佟按股⒑缶従徣ケ患娠L(fēng)”，因發(fā)汗之后，腠理疏松，若不忌風(fēng)，則風(fēng)邪容易入侵，再次發(fā)病。

3.3 知常達(dá)變 專方專藥 膝痹，乃至大多數(shù)風(fēng)濕痹病，都有“虛、邪、瘀”三大特點(diǎn)。本虛貫穿始終，急性發(fā)作時(shí)，以邪為主，治宜祛風(fēng)化濕，散寒除痹（或清熱通絡(luò)），兼以扶正；慢性緩解期，以瘀為主，治宜活血化瘀，祛痰通絡(luò)，兼以補(bǔ)虛。

在臨床實(shí)際工作中，專方治專病的便于掌握，療效可靠，優(yōu)勢(shì)突出。治療膝痹，需從多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)入手選藥組方，四神煎針對(duì)膝痹基本病機(jī)，體現(xiàn)了中醫(yī)治療痹病的祛邪、扶正和通痹三大基本治法，具有益氣養(yǎng)陰、清熱除濕、補(bǔ)腎祛瘀、化痰通絡(luò)之功效，切中病機(jī)。宋老師臨床實(shí)際用法用量如下：生黃芪60～120g，牛膝、金銀花各30g，川石斛24g，特優(yōu)二級(jí)石斛12g，制半夏30g，制南星20g。

此方治療膝痹，比如類風(fēng)濕、骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等以膝部腫痛明顯者為佳。宋老師具體運(yùn)用時(shí)，適當(dāng)加減：痹久瘀甚，關(guān)節(jié)腫脹變形，屈伸受限，加蘄蛇、蜈蚣、全蝎、蜂房等蟲(chóng)類藥搜剔竄透之性化瘀去濁；疼痛明顯者，予西藥消炎止痛，或酌加乳香、沒(méi)藥；疼痛伴腫脹者，則治以宋老師發(fā)揮創(chuàng)新之仲景利尿除痹法[19]，不必拘泥于舌脈，有是癥，便用是藥。同時(shí)，風(fēng)濕免疫病不同于一般內(nèi)科雜病，幾無(wú)隨治隨效之可能，大多需要長(zhǎng)期的西藥常規(guī)方案聯(lián)合治療，中藥復(fù)方藥味龐雜、性味不一，皆易損傷脾胃[20]，需時(shí)時(shí)兼顧，常用太子參、白術(shù)、焦三仙、云母粉等健脾益胃護(hù)腸之品，或配予西藥護(hù)胃。以期表里并治，寒熱互調(diào)，補(bǔ)虛瀉實(shí)，氣血同調(diào)，標(biāo)本兼顧，上中下皆療，扶正不忘驅(qū)邪，驅(qū)邪不忘扶正，通過(guò)對(duì)機(jī)體的整體調(diào)節(jié)使人體內(nèi)環(huán)境達(dá)到陰陽(yáng)平衡，自身免疫重建，從而起到抗炎、消腫、止痛，調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫與體液免疫的作用，收效滿意。

4 典型病例

患者，女，58歲，農(nóng)民，2009年11月20日初診。主訴反復(fù)多關(guān)節(jié)腫痛10余年，曾服西藥消炎止痛效果不理想，1月前病情加重。患者訴因病痛折磨，納差寐劣，輾轉(zhuǎn)來(lái)我院求診?？淘\：多個(gè)近端指間關(guān)節(jié)腫痛，雙腕、雙膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛，舌黯少津，苔略黃膩，脈滑數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：RF（+），CCP（+），ESR、CRP明顯升高，肝功能輕度異常。中醫(yī)診斷：風(fēng)濕病——膝痹；西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。擬方：生黃芪100g，懷牛膝30g，特優(yōu)二級(jí)石斛12g，川石斛24g，制半夏、制南星各20g，金銀花30g，川芎、紅花、桃仁各10g，赤芍15g，露蜂房、全蝎各10g，蜈蚣4條，青風(fēng)藤、海風(fēng)藤各30g，焦三仙、乳香、沒(méi)藥各10g，澤瀉、茯苓皮、葫蘆殼、地骷髏各20g。7帖，日服1劑，囑溫服后蓋被發(fā)汗，汗后避風(fēng)。

宋老師認(rèn)為，患者農(nóng)民，病程較長(zhǎng)，急性發(fā)作則尚不久，考慮可能有激素服用史，肝功能異常，經(jīng)濟(jì)狀況較差，故暫未予西藥。初診急則治其標(biāo)，試以重劑起沉疴，與近年來(lái)西醫(yī)主張?jiān)缙谧銊┝窟_(dá)標(biāo)治療[21]異曲同工。7天后患者復(fù)診，自訴藥后關(guān)節(jié)腫痛明顯緩解，納寐同前。藥既得效，宜守方繼進(jìn)，故復(fù)診緩和用藥，所謂“衰其大半而止”，考慮患者經(jīng)濟(jì)狀況，予去特優(yōu)二級(jí)石斛以及后6味藥。2個(gè)月后腫痛基本消失，納寐轉(zhuǎn)佳，復(fù)查示ESR仍略高，CRP、肝功能正常。予前方加減，1周服用2劑，維持鞏固1年，隨訪至今無(wú)復(fù)發(fā)。

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2012-05-17