陳禹 冀澍雨 李桂琴

當前，肺結(jié)核已具有規(guī)范的短程化療方案和明確的療效判定標準，而結(jié)核性腦膜炎（簡稱“結(jié)腦”）是一種嚴重的肺外結(jié)核，病死率及致殘率較高，尚存在療效長、治療方案各異、無統(tǒng)一的療效考核標準等問題［1］，而耐藥結(jié)核性腦膜炎化療方案的制定更是存在很大隨意性?，F(xiàn)將我科2010年應用含異煙肼、利福平化療方案成功治療耐多藥結(jié)腦1例報告如下。

臨床資料

患者，男性，21歲。發(fā)熱、咳嗽、咯痰1周。體檢：體溫36．7℃，神志清醒，雙肺呼吸音略粗。胸部CT示右肺上葉出現(xiàn)薄壁空洞，右肺中下葉索條、點片狀邊緣模糊陰影，雙側(cè)胸腔少量積液。實驗室檢查：血紅細胞沉降率26mm／1h，Mtb脂阿拉伯甘露醇糖抗體檢測試驗陽性，痰Mtb涂片陰性。初步診斷：（1）繼發(fā)性肺結(jié)核；（2）結(jié)核性胸膜炎。給予HRZE初治化療方案進行抗結(jié)核治療。1周后，患者發(fā)熱癥狀加重，體溫39℃，頭痛明顯。體檢：神志清醒，腦神經(jīng)未見異常，四肢肌力、肌張力正常，頸強直陽性，雙側(cè)克氏征陽性，布氏征陽性。腰椎穿刺腦脊液蛋白2040mg／L，葡萄糖0．75mmol／L，氯化物（以 Cl-計）96．1mmol／L，白細胞數(shù)110×106／L。涂片未找到抗酸桿菌。頭顱 MRI顯示：顱內(nèi)多發(fā)異常信號，考慮為結(jié)核；增強后左側(cè)腦室內(nèi)鞍上池垂體柄旁，松果體區(qū)可見不規(guī)則斑點、斑片狀強化灶。給予補充診斷：結(jié)腦。調(diào)整抗結(jié)核藥物INH（0．6g，1次／d，口服）、RFP（0．6g，1次／d，口服）、PZA（0．5g，3次／d，口服）、EMB（0．75g，1次／d，口服）劑量；同時加用糖皮質(zhì)激素，潑尼松晨起口服（30mg／d）。2周后癥狀減輕，腦脊液蛋白720mg／L，葡萄糖1．45mmol／L，氯化物（以 Cl-計）107mmol／L，白細胞數(shù)77×106／L。各項化驗指標好轉(zhuǎn)。糖皮質(zhì)激素酌情逐漸減量，總療程8周。輔以腰椎穿刺，鞘內(nèi)注射INH 0．1g和地塞米松5mg（確診之日起，連續(xù)注射3d，1次／d，然后隔日1次注射2周，隨后每周注射1次至總療程6個月）等治療措施。患者1周內(nèi)體溫下降至正常，頭痛癥狀逐漸緩解，腦膜刺激征消失。

1．5個月后患者腦脊液經(jīng)過BACTEC MGIT 960系統(tǒng)快速培養(yǎng)，對INH、RFP、S耐藥，對EMB敏感。確診為耐多藥結(jié)腦患者，此時應用HRZE初治化療方案治療，患者臨床癥狀及陽性體征均明顯好轉(zhuǎn)，腦脊液蛋白640mg／L、葡萄糖1．89mmol／L、氯化物113mmol／L、白細胞數(shù)55×106／L，各項指標均有明顯恢復。考慮患者應用初治化療方案有效，繼續(xù)原方案治療。

2．5個月后胸部CT復查，右肺上葉空洞閉合，周圍少許點片狀結(jié)核灶，較前明顯吸收好轉(zhuǎn)，胸腔積液完全吸收。治療效果明顯。

4個月后腦脊液化驗：葡萄糖2．04mmol／L，腦脊液蛋白、氯化物、白細胞數(shù)恢復正常。腦脊液羅氏培養(yǎng)結(jié)果：生長Mtb，對INH、S、RFP、Rft耐藥，對 EMB、Km、Cm、PAS、Ofx、Lfx、Am敏感。此時，考慮通過初治化療方案HRZE治療，患者臨床癥狀、胸部CT及腦脊液檢查均明顯好轉(zhuǎn)，治療效果明顯，故仍繼續(xù)原方案治療，僅加用Lfx（0．4g，1次／d，口服）。

6個月后肺部CT復查顯示：右肺上淡片陰影基本吸收消失。痰Mtb培養(yǎng)陰性，腦脊液恢復正常；患者無不適癥狀，腦膜刺激征消失。繼續(xù)全程應用INH、RFP、EMB、PZA、Lfx抗結(jié)核治療，之后每月復查血常規(guī)、肝功能、腎功能、腦脊液，各項指標均正常；至18個月療程結(jié)束，腦脊液Mtb培養(yǎng)陰性，肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)腦臨床治愈。

討 論

本例患者為初治肺結(jié)核患者，并發(fā)結(jié)腦，在腦脊液BACTEC MGIT 960系統(tǒng)快速培養(yǎng)結(jié)果報告前即給予3HRZE／9HRZ／6HR化療方案［2］治療，經(jīng)過1．5個月的抗結(jié)核治療，臨床判定療效顯著。筆者認為，患者經(jīng)過1．5個月的臨床治療，根據(jù)其快速培養(yǎng)結(jié)果若只對EMB敏感，而臨床療效顯著，不排除實驗室誤差，繼續(xù)送檢腦脊液羅氏培養(yǎng)，進一步驗證腦脊液快速培養(yǎng)結(jié)果，繼續(xù)原方案治療，同時密切觀察臨床療效。療程4個月時，羅氏培養(yǎng)結(jié)果報告與快速培養(yǎng)結(jié)果一致，證明實驗室腦脊液快、慢培養(yǎng)結(jié)果完全可信。此時，患者病情進一步好轉(zhuǎn)。根據(jù)藥敏結(jié)果及臨床療效，考慮在一線抗結(jié)核藥物中，INH、PZA可通過正常血腦屏障達到有效藥物濃度，RFP可透過炎性血腦屏障并保持有效藥物濃度；所以選擇RFP、INH、PZA為結(jié)腦化學治療的核心藥物，根據(jù)藥物的總體有效性及2次腦脊液藥敏測定結(jié)果，第4種藥物仍選擇EMB［3］，同時選用二線抗結(jié)核藥物中能穿透血腦屏障的敏感藥物Lfx。經(jīng)含INH、RFP化療方案治療，輔以糖皮質(zhì)激素治療及腰椎穿刺、鞘內(nèi)注藥等綜合措施，療程18個月，患者臨床癥狀、體格檢查、胸部CT及腦脊液檢查均明顯好轉(zhuǎn)，療效確切，患者被成功救治。

筆者認為，本例治療成功經(jīng)驗提示：體外試驗可能與體內(nèi)實際情況存在差異，若臨床療效顯著，應繼續(xù)原方案治療，不宜盲目根據(jù)藥敏結(jié)果更換治療方案；尤其是耐多藥患者，在臨床治療效果好的情況下，繼續(xù)應用含有INH、RFP的方案治療初治耐多藥結(jié)腦取得了較好的治療效果，對臨床醫(yī)生有一定的參考價值。當然，本例患者僅為個案報告，含有INH、RFP的化療方案對耐多藥結(jié)腦的治療效果期待進行大樣本臨床觀察研究，為臨床實踐提供更多的科學依據(jù)。

［1］趙云虹，閆世明．結(jié)核性腦膜炎的化學治療及腎上腺皮質(zhì)激素的應用．中國防癆雜志，2011，33（12）：825-827．

［2］余秉真，閆世明，鄒志艷，等．205例成人結(jié)核性腦膜炎治療探討．中華結(jié)核和呼吸雜志，1992，15（2）：79-80．

［3］馬玙，朱莉貞，潘毓萱．結(jié)核?。本喝嗣裥l(wèi)生出版社，2006：254-262．