王林 校佰平 李中正

帶袢紐扣鋼板重建喙鎖韌帶治療肩鎖關節(jié)脫位療效分析

王林 校佰平 李中正

肩鎖關節(jié)的外傷性脫位較為常見，青壯年多發(fā)，約占全部肩部損傷的12%，占全身關節(jié)脫位的3.2%。因肩鎖關節(jié)參與肩關節(jié)的活動，當其完整性遭到破壞時常引起肩部疼痛和功能障礙。對于TossyⅢ度肩鎖關節(jié)脫位，手術治療已成為共識。監(jiān)管肩鎖關節(jié)脫位的治療方法很多，但目前大多數都不能解剖重建肩鎖關節(jié)和韌帶的生理結構。鎖骨鉤鋼板近年來使用較多，但出現的相應問題也越來越多[1]。近年來，寧波開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院采用帶袢紐扣鋼板（即Endobutton）重建喙鎖韌帶治療肩鎖關節(jié)脫位患者24例，效果滿意，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2009-05—2011-04收治的肩鎖關節(jié)脫位患者24例，男19例，女5例，年齡24～63歲，平均43.5歲。致傷類型：車禍傷10例，高處墜落傷6例，運動損傷8例。全部為新鮮損傷，均為Tossy分型Ⅲ度脫位，傷后距手術時間3～11d，平均7d。主要臨床表現：肩鎖關節(jié)疼痛、腫脹、主動活動困難；鎖骨遠端高起，向下牽引上肢時可見畸形加重；琴鍵征陽性。X線片顯示肩鎖關節(jié)分離，增寬，脫位間隙增寬大于對側5mm；肩峰及鎖骨遠端之下側骨皮質線不在一條弧線上，出現臺階樣改變。所有患者均采用帶袢紐扣鋼板技術重建喙鎖韌帶，同時探查修復肩鎖關節(jié)盤及關節(jié)囊和韌帶。

1.2 方法 采用頸叢麻醉或全麻，仰臥位肩下墊高或沙灘椅30°位，患側上肢及肩部消毒鋪巾，頭轉向對側。自肩鎖關節(jié)開始沿鎖骨向內下弧線切開至喙突部，長約8cm，分別顯露肩鎖關節(jié)、鎖骨遠端及喙突部；探查肩鎖關節(jié)，去除破碎游離的軟骨盤，復位肩鎖關節(jié)及殘留的軟骨盤及關節(jié)囊，用0號可吸收縫線修復縫合破裂的軟骨盤及增厚的關節(jié)囊和肩鎖韌帶，1枚克氏針臨時固定復位的肩鎖關節(jié)。距鎖骨遠端約3cm，在其前后緣中間垂直于鎖骨用導針向喙突鉆入；本組患者均保留喙突上方的附著的軟組織結構，于其下方鈍性分離顯露喙突下部，左手食指置于其下觸摸喙突的內外邊緣及其基底部，為在喙突上方鉆入導針做導引，直至鉆出位置正確。由于膝關節(jié)交叉韌帶導向器在喙突下方的位置不好確定，大部分放棄使用。4.5mm空心鉆經導針鉆孔，測深器測量孔道長度。選擇合適長度的帶袢紐扣鋼板，經鋼板孔穿入2條2#愛惜幫縫線，經袢穿入1條牽引線。將制備好的裝置引入喙突下方，將3條線從孔道于鎖骨上方牽出，在鎖骨上袢環(huán)內插入另1枚鋼板，經鋼板將固定線打結固定完成喙鎖韌帶的錐狀部分重建。于鎖骨上距其遠端1cm處前側鉆孔，將另一固定縫線引出并打結固定，完成斜方韌帶的重建。拆除臨時肩鎖關節(jié)固定克斯針，常規(guī)外展上舉肩關節(jié)，檢查肩鎖關節(jié)活動及固定牢固情況；最后縫合修復三角肌及斜方肌于鎖骨遠端附著部，關閉傷口。術后2d予以頸前臂吊帶制動，術后3d即開始在醫(yī)生指導下肩關節(jié)功能訓練；術后1、2、4、6、9、12個月定期到醫(yī)院隨訪并接受醫(yī)生指導訓練。

1.3 結果 所有患者均獲隨訪，隨訪時間2～22個月，平均7個月。術后未出現感染現象；喙突部鋼板滑脫1例，肩鎖關節(jié)脫位復發(fā)，發(fā)生于手術后1個月，予以再次帶袢紐扣鋼板固定，恢復良好。術后肩鎖關節(jié)部出現酸脹不適6例，伴有疼痛2例，肩關節(jié)活動均良好。采用Lazzcano和Karlsson綜合療效評分標準，優(yōu)17例，良6例，差1例，優(yōu)良率96%。

2 討論

肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定是由肩鎖間復合體結構來維持的，由3部分組成：（1）肩鎖關節(jié)結構，由肩鎖關節(jié)囊關節(jié)盤及肩鎖韌帶組成；（2）喙鎖韌帶，由錐狀韌帶及斜方韌帶組成；（3）動力穩(wěn)定系統，由三角肌及斜方肌組成。肩鎖關節(jié)囊韌帶結構主要維系著鎖骨遠端的前后方向的穩(wěn)定性，而喙鎖韌帶主要維系著肩鎖關節(jié)的垂直方向的穩(wěn)定性[2-3]。生物力學分析顯示，當肩外展90°時，肩鎖關節(jié)的應力已接近人體重量的2倍，故而肩鎖關節(jié)是一個力的傳遞關節(jié)，是肩關節(jié)靈活運動的支撐點[4]。TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位表現為喙鎖韌帶、肩鎖韌帶及肩鎖關節(jié)囊完全撕裂。鎖骨遠端向上和或向后完全脫位，引起疼痛和功能障礙。目前，其手術治療已達成共識，手術方式多樣，包括肩鎖關節(jié)固定術、鎖骨鉤鋼板內固定術、肩鎖韌帶的修復重建固定與肌肉動力轉移術等。盡管不同的方法已經有較多成功報道，但仍有較多的并發(fā)癥發(fā)生[5-6]。較多固定技術采用堅固內固定（肩鎖關節(jié)固定術、鎖骨鉤鋼板技術），因為其長期的微量活動不適應于肩鎖關節(jié)的生理活動最終導致治療失敗；而部分自體或異體韌帶重建術隨著時間的延長，韌帶的強度及彈性都在發(fā)生退化而松弛，從而導致最終內固定失敗。因此，任何形式的堅固內固定或鎖骨遠端切除并各種韌帶轉移重建術都只是非解剖非生物學的治療方法。而唯有復位肩鎖關節(jié)并重建肩鎖關節(jié)囊及韌帶、重建喙鎖韌帶以及恢復三角肌及斜方肌在鎖骨遠端的附著部，才能從根本上解決肩鎖關節(jié)脫位帶來的問題。生物力學研究已經證實，肩鎖關節(jié)解剖學及生物力學重建是維持肩鎖關節(jié)持久穩(wěn)定最有效的方法[7]，而重建喙鎖韌帶顯得更加重要。愈來愈多的醫(yī)師都傾向于尋找一種解剖重建喙鎖韌帶生理結構從而長期維持肩鎖關節(jié)穩(wěn)定的手術方式。但是喙鎖韌帶短小，且為片狀結構，斷裂后術中修復困難，隨著內固定材料的研究進展，帶袢微型鋼板的應用已經使解剖重建喙鎖韌帶成為可能。

肩鎖關節(jié)脫位主要是維持其穩(wěn)定的3個結構受到了破壞，因此其治療則應從3個方面入手，并且治療方法盡量保留原來的解剖結構及生物力學結構。帶袢紐扣鋼板技術在保留原來解剖結構基礎上重建了喙鎖韌帶（錐狀韌帶及斜方韌帶），使得損傷的喙鎖韌帶在人工結構建立的情況下同時得到瘢痕式修復[8-9]，使肩鎖關節(jié)獲得即刻及長期的穩(wěn)定成為可能。筆者在此基礎上對肩鎖關節(jié)囊及其關節(jié)盤破壞的結構進行盡可能的修復，去除游離破壞的關節(jié)盤，縫合撕裂的關節(jié)盤及肩鎖韌帶，重建其解剖形態(tài)及穩(wěn)定性，減少了肩鎖關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎或退化性關節(jié)炎發(fā)生的危險，從而避免了關節(jié)疼痛、無力現象的發(fā)生[10]；最后對三角肌及斜方肌予以修復縫合，恢復了肩鎖關節(jié)的動力性穩(wěn)定性。此手術方式完全重建了肩鎖復合體的穩(wěn)定系統，而不是部分修復，使得修復的穩(wěn)定性更接近于原始狀態(tài)，從而使得損傷的肩鎖關節(jié)獲得一個長期的、可靠的符合生物力學的穩(wěn)定結構。鎖骨鉤鋼板雖然從結構上使得肩鎖關節(jié)得到了復位，接近于生物學內固定，但并未重建喙鎖韌帶，而是讓其瘢痕愈合，同時又額外增加了一個人工的肩鎖關節(jié)，鋼板鉤與肩峰之間的摩擦及其不正常的活動也使得手術后的并發(fā)癥進一步增加，而且有可能成為手術后主要的并發(fā)癥，如疼痛、無力及肩關節(jié)活動障礙等[1,11-12]。

肩胛骨與軀干之間的相對穩(wěn)定性是肩關節(jié)運動的基礎，而這一穩(wěn)定性是通過肩胛骨和鎖骨之間的連續(xù)、胸鎖關節(jié)肩胸關節(jié)的完整性來實現的，其中肩胛骨和鎖骨之間的的連接最為重要，肩胛骨和鎖骨之間的的連接不僅包括肩鎖關節(jié)，還包括喙鎖韌帶以及三角肌-斜方肌筋膜。肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定依賴關節(jié)囊、韌帶及附著肌肉筋膜組織的共同維持，其中喙鎖韌帶粗大、堅韌，維持著鎖骨外端垂直方向的穩(wěn)定及水平方向的相對穩(wěn)定[8-9]。喙鎖韌帶由錐狀韌帶及斜方韌帶構成，分別限制著鎖骨向前上方的移位及肩鎖關節(jié)的外展活動，使肩胛骨、上肢與軀干維持一定距離，以便上肢處于更有利活動的位置。重度的肩鎖關節(jié)脫位喙鎖韌帶的斷裂是主要的病理學基礎，因此恢復喙鎖韌帶的完整性非常必要[9]。喙鎖韌帶長度只有1.2cm左右，術中不易尋找，修復困難，最終往往是瘢痕愈合而且不夠堅強，去除內固定后時常出現肩鎖關節(jié)復發(fā)脫位。喙鎖韌帶重建是唯一有效維護肩鎖關節(jié)生物學穩(wěn)定的重要方法。

術中要注意保護鎖骨上神經，喙突軟組織分離時避免切斷喙鎖韌帶止點，這樣有利用其瘢痕愈合；鉆孔時要確定好鎖骨鉆孔點及喙突鉆孔的出入點，若偏差較大易造成固定力學結構不正常、喙突骨折以及喙突下部鋼板拔出，導致固定失敗。本組1例患者術后1個月出現肩鎖關節(jié)脫位復發(fā)，攝X線片顯示喙突部鋼板滑脫到其上方區(qū)，經二次手術固定成功，復查功能恢復良好，無疼痛及功能障礙。筆者大多手術應用左手食指置于喙突下方作為導向指示，一是可良好的保護鎖骨下神經血管，二是可以起到一個良好的導向作用，及時糾正導針的偏差；固定前常規(guī)修復肩鎖關節(jié)囊及肩鎖韌帶，修整關節(jié)盤并予以準確復位縫合固定，如有關節(jié)盤損傷游離則予以切除；鎖骨上鋼板穿入袢中時不要使得鎖骨遠端下壓過多，讓肩鎖關節(jié)間維持一個正常狀態(tài)即可；在錐狀韌帶重建完成后再于其外側用2#愛惜幫線1根重建斜方韌帶；術中裝置安裝完畢即刻活動肩關節(jié)，檢查肩鎖關節(jié)活動及穩(wěn)定情況；最后縫合三角肌及斜方肌重建肩鎖關節(jié)的動力穩(wěn)定系統。

Endobutton微型鋼板規(guī)格為4mm×12mm，4個小孔，鈦合金材料；預置入鋼板的袢為聚對苯二甲酸乙二醇酯，直徑15～60mm，強度超過喙鎖韌帶強度40%[13]。其完全重建了喙鎖韌帶的解剖結構，恢復了喙突與鎖骨間的生物力學性能，為肩鎖關節(jié)提供了一個即刻及長期穩(wěn)定、非常接近于喙鎖韌帶原始狀態(tài)的結構，是目前所知

最好的生物學內固定材料。它為柔性固定并可以根據需要選擇長度，避免了取用自身材料的不足；有效避免了鋼性固定導致關節(jié)活動障礙等并發(fā)癥的產生；可長期留置于體內，避免了鋼針或鋼板需要取出帶來的麻煩，也避免了因為它們的存在而導致的肩鎖關節(jié)進一步破壞；具有即刻穩(wěn)定功能，有利于肩關節(jié)的早期功能鍛煉。對骨質疏松、喙突狹小患者應慎用。該技術臨床應用時間短，目前尚無大樣本的追蹤報道，手術要嚴格按照操作程序及要求進行，減少因操作失誤而導致的并發(fā)癥的發(fā)生。

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2012-04-09）

（本文編輯：歐陽卿）

315800 寧波開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院骨科（王林）；寧波市第六醫(yī)院創(chuàng)傷骨科（校佰平、李中正）