葉 波 胡 堅 杭州市紅十字會醫(yī)院 杭州 310003

近年來結(jié)核病發(fā)病率明顯回升，重新引起人們的重視。結(jié)核性膿胸病例在臨床也越來越多，絕大多數(shù)患者的內(nèi)科保守效果不佳，需要進(jìn)行外科手術(shù)治療[1]?，F(xiàn)總結(jié)本院3 年來77 例結(jié)核性膿胸外科治療效果，報道如下。

1 臨床資料

2007 年1 月—2010 年1 月本院收治結(jié)核性膿胸患者77 例，男51 例，女26 例，年齡13～57 歲。病程6 個月～10 年，平均26 個月。其中局限性膿胸45例，全膿胸32 例；左側(cè)膿胸37 例，右側(cè)膿胸40 例。77例患者中，行胸膜纖維板剝脫術(shù)56 例，帶蒂肌瓣胸腔內(nèi)移植術(shù)7 例，胸廓成形術(shù)10 例，胸膜肺切除術(shù)4 例。

2 方 法

2.1 治療方法 術(shù)式：胸膜纖維板剝脫術(shù)[2]，靜吸復(fù)合全身麻醉，剝離膿腔纖維板；帶蒂肌瓣胸腔內(nèi)移植術(shù)，靜吸復(fù)合全身麻醉，膿腔清除干凈后以帶蒂肌瓣填塞膿腔；胸廓成形術(shù)，靜吸復(fù)合全身麻醉，清除膿腔，切除膿腔外側(cè)多根肋骨以消滅膿腔[3]；胸膜肺切除術(shù)，靜吸復(fù)合全身麻醉，切除膿腔及纖維板所包裹的肺葉。

2.2 檢測指標(biāo)及方法 所有患者分別于術(shù)前、術(shù)后1 周、術(shù)后2 月行查血沉（靜脈采血，采用全自動血沉儀檢測）；痰涂片、胸水細(xì)菌培養(yǎng)；胸部X 線、CT 檢查；胸腔B 超檢查。術(shù)中取膿液進(jìn)行普通及結(jié)核菌培養(yǎng)，標(biāo)本送檢病理。

3 結(jié)果

3.1 治愈標(biāo)準(zhǔn)[4]治愈：膿腔已閉合，傷口已愈合，肺部再無活動性病變，胸液或胸膜組織抗酸桿菌涂片或結(jié)核菌培養(yǎng)呈陰性，肺復(fù)張達(dá)80%～100%，血沉恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：術(shù)后狀況保持良好，肺部檢查暫無活動性病灶，胸液或胸膜組織抗酸桿菌涂片或結(jié)核菌培養(yǎng)呈陰性，肺復(fù)張可達(dá)50%～80%，可能留有小的殘腔或竇道，換藥后需再次進(jìn)行小型手術(shù)，血沉達(dá)10～40mm/h；不良：病情恢復(fù)較差，具有典型的結(jié)核性膿胸臨床癥狀、肺復(fù)張不足50%，有較大的膿腔或支氣管胸膜瘺，胸液或胸膜組織抗酸桿菌涂片或結(jié)核菌培養(yǎng)呈陽性，血沉＞40mm/h。

3.2 不同手術(shù)方式治療效果比較 77 例患者中，56例行胸膜纖維板剝脫術(shù)，治愈率為96.43%，不良率只有1.79%；行帶蒂肌瓣胸腔內(nèi)移植術(shù)治愈率為85.71%，無不良患者；行胸廓成形術(shù)治愈率80.00%，無不良患者；而行胸膜肺切除術(shù)的治愈率只有50%，不良率25%。77 例患者手術(shù)治療的治愈率為90.91%，總有效率為97.4%，無死亡病例。術(shù)后隨訪6個月至1 年，77 例治愈73 例，治愈率94.81%，膿胸復(fù)發(fā)4 例，復(fù)發(fā)率5.19%。

4 討論

結(jié)核性膿胸大多發(fā)病較緩慢，患者多有結(jié)核病史，在進(jìn)行結(jié)核治療時胸水抽取不及時，使得胸膜腔積液形成結(jié)核性膿胸纖維包囊；也有患者是由于結(jié)核病治療效果不佳導(dǎo)致結(jié)核桿菌感染胸膜和胸膜腔，造成結(jié)核性膿胸[5]。由于內(nèi)科保守治療一般難以治愈，因此采用外科治療的方式越來越多。

在本研究使用的手術(shù)方法中，胸膜纖維板剝脫術(shù)多用于慢性膿胸手術(shù)，該術(shù)式不但可以保持術(shù)后胸廓的形狀，還能改善肺功能，使用較普遍；帶蒂肌瓣胸腔內(nèi)移植術(shù)多用于病程較長、心肺功能較差、膿胸呈狹長型的患者，具有創(chuàng)傷小、出血少，保持術(shù)后胸廓的形狀等優(yōu)點；胸廓成形術(shù)多用于合并有支氣管胸膜瘺的患者，該術(shù)式不能維持胸廓形狀，且對心肺功能障礙患者較為危險，需要謹(jǐn)慎使用；胸膜肺切除術(shù)臨床使用最少，適用于肺內(nèi)部大量不可逆的病變、反復(fù)咯血、感染的患者，該術(shù)式創(chuàng)傷大、出血多、死亡率較高。本研究中，4 種手術(shù)方法適應(yīng)不同種類患者，手術(shù)成功的前提下，胸膜纖維板剝脫術(shù)、帶蒂肌瓣胸腔內(nèi)移植術(shù)和胸廓成形術(shù)的治愈率相近，胸膜肺切除術(shù)的治愈率低于另3 種方法，考慮與其造成的創(chuàng)傷較大有關(guān)[6]。

術(shù)中要根據(jù)膿腔大小及位置，選擇適當(dāng)切口，通常在膿腔的中間較合適，這樣對較大的膿腔可以照顧到上下緣的處理。行胸膜纖維板剝脫術(shù)時宜從壁層到臟層，力爭完整切除膿腔。選擇易于操作的部位切開增厚的臟層胸膜，切開時應(yīng)細(xì)心，勿損傷肺表面。當(dāng)發(fā)現(xiàn)纖維板同肺嚴(yán)重粘連時，剝脫纖維板應(yīng)循序漸進(jìn)，先易后難，不能強(qiáng)制進(jìn)行，易分離部位鈍性分離，粘連過緊的地方可用銳性分離將臟層胸膜劃成若干“井”字型，深度達(dá)肺表面，使肺松解，達(dá)到復(fù)張的目的。膈表面要充分分離，剝除增厚胸膜，以利膈肌運動。

采用外科手術(shù)治療結(jié)核性膿胸，可以達(dá)到較好的效果，且復(fù)發(fā)率較低，是較為安全和有效的治療方法。

［1］Kattan KM.Management of tubercular empyema［J］.Eur Cardiothorac Surg，2000，17：251-254.

［2］何鋒，李遠(yuǎn)航，王小英.胸膜纖維板剝脫術(shù)治療慢性結(jié)核性膿胸手術(shù)時機(jī)的選擇［J］.臨床肺科雜志，2010，15（9）：1254-1255.

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［4］黃孝邁.手術(shù)學(xué)全集.胸外科卷［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：100.

［5］趙秀萍，姬忠義，陳軍.改良胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)治療慢性結(jié)核性膿胸［J］.臨床肺科雜志，2005，10（4）：433-434.

［6］張建東，劉尚春，王東平，等.492 例結(jié)核性膿胸的外科治療［J］.中華胸心血管外科雜志，2003，19（6）：370.