吳懷鉅 羅伏生 浙江省富陽市中醫(yī)院 杭州 311404

陳舊性跟骨骨折多因失治或閉合治療后殘留復(fù)位不良，最終導(dǎo)致足部疼痛、畸形和功能障礙。對于疼痛持續(xù)且嚴重者，傳統(tǒng)的治療方法是跟距關(guān)節(jié)融合術(shù)，但常有術(shù)后足痛、畸形和功能障礙。2009—2011 年，筆者采用截骨矯形結(jié)合植骨融合術(shù)治療陳舊性跟骨骨折19 例，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組19 例，男12 例，女7 例；年齡19～65 歲，平均32 歲；均為單側(cè)跟骨骨折。高處墜落傷13 例，車禍傷6 例；合并腰椎骨折2 例。19 例均屬關(guān)節(jié)壓縮型骨折。受傷時間6～10 周，平均8 周。19 例中，有14 例因行閉合復(fù)位保守治療而未能達到良好復(fù)位殘留畸形，5 例因行閉合克氏針撬撥而未達到滿意復(fù)位殘留畸形愈合，均伴有不同程度足跟部腫脹，平足畸形和不能全足下地負重。

2 治療方法

采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾并上止血帶。切口采用跟骨外側(cè)“L”形切口，位于腓骨外側(cè)緣與跟腱的中、后1/3 交界處，縱形向下并弧形沿足背皮膚足底皮膚移行處向足前側(cè)達跟骰關(guān)節(jié)處。切開皮膚后，銳性剝離皮瓣，顯露并保護腓骨長短肌及腓腸神經(jīng)，如遇腓骨長短肌卡壓在外踝與骨端時需仔細游離，必要時用骨刀切除膨隆的跟骨外側(cè)壁，將肌腱連同皮瓣向上牽開。充分顯露跟距關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)。如跟骰關(guān)節(jié)無半脫位和無關(guān)節(jié)面破壞時，則不予處理。跟骨前部與內(nèi)側(cè)載距突相連的骨折塊大多無移位，可作為后部截骨矯形提供參照，骨刀截除膨隆的外側(cè)壁骨塊后，在跟骨中部跟距關(guān)節(jié)下方可找到壓縮塌陷的后關(guān)節(jié)面，此時的跟骨后關(guān)節(jié)面常呈冠狀位，軟骨退化，但與前方跟骨斷面不能達到骨性連接，存在界限。因此，找到關(guān)節(jié)面可為截骨提供依據(jù)，截骨前根據(jù)跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角減少的度數(shù)，選擇楔形的基底在跟骨底部的截骨寬度，上窄下寬切除關(guān)節(jié)軟骨及部分軟骨下骨，務(wù)必徹底切除跟骨底部及內(nèi)側(cè)壁。切骨線不可太靠前，以免損傷內(nèi)側(cè)踝管內(nèi)的血管神經(jīng)，在此基礎(chǔ)上，在截骨面下方向跟骨后結(jié)節(jié)方向作斜形自外向內(nèi)切骨，后結(jié)節(jié)處需保留跟骨后側(cè)壁不被切斷，然后將跟骨切骨線上方三角形骨塊上抬，使關(guān)節(jié)面軟骨下截骨面與距骨關(guān)節(jié)面相對應(yīng)，同時向后下方牽拉跟骨后結(jié)節(jié)骨塊，矯正足弓畸形，重建跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角。由此形成的跟骨體部的空腔以及矯正內(nèi)外翻形成的內(nèi)或外側(cè)骨缺損區(qū)，用自體髂骨塊修整的楔形骨塊予以堵塞矯正，跟距關(guān)節(jié)間在切除距骨關(guān)節(jié)面后植入修整合適的髂骨骨塊，恢復(fù)跟骨高度，同時也有利于跟距關(guān)節(jié)的融合。根據(jù)外形判斷和X 線表現(xiàn)證實跟骨高度、長度、內(nèi)外翻畸形得到糾正后，尚需判斷足跟有無旋轉(zhuǎn)畸形，一并矯正后用跟骨外側(cè)鋼板固定骨片，并以二枚3.0 克氏針自足跟經(jīng)皮穿入跟骨至距骨配合固定，術(shù)畢沖洗傷口，放置引流皮片，用彈力繃帶加壓包扎。

術(shù)后抬高患肢，因陳舊性骨折術(shù)后出血較多且時間較長，常規(guī)應(yīng)用抗生素3 天，術(shù)后48h 內(nèi)拔除引流皮片，術(shù)后2 周以上拆線。術(shù)后3 天疼痛緩解后即可行踝關(guān)節(jié)伸曲功能鍛煉，術(shù)后6 周拔除足底克氏針，術(shù)后12 周開始下地部分負重，逐漸至完全負重。

3 治療結(jié)果

本組19 例均獲得隨訪，隨訪時間8～30 個月，平均14 個月，切口均Ⅰ期愈合，無皮緣壞死。5 例出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)炎癥狀，經(jīng)理療、中藥內(nèi)服治療后癥狀緩解。骨折愈合時間平均3.5 個月，按Maryland 足部評分系統(tǒng)，手術(shù)后半年恢復(fù)正常負重步態(tài)后評價術(shù)后功能，優(yōu)6 例，良10 例，可3 例。

4 討論

陳舊性跟骨骨折由于傷后失治或誤治，常導(dǎo)致足弓塌陷、足跟增寬、跟骺關(guān)節(jié)面錯位而后遺畸形、疼痛與功能障礙。陳舊性跟骨骨折的疼痛原因與外傷性扁平足，跟骨內(nèi)外翻畸形和距跟關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎有關(guān)外，還與外側(cè)壁膨隆擠壓腓骨肌腱及腓腸神經(jīng)有關(guān)。本組19 例中，在X 線片及術(shù)中顯示不同程度的足弓塌陷、增寬、跟骨內(nèi)外翻畸形及旋轉(zhuǎn)畸形等。因此，采用截骨矯形手術(shù)使足弓結(jié)構(gòu)得以改善，并解除畸形對外側(cè)結(jié)構(gòu)的壓迫，加之融合術(shù)建立足的穩(wěn)定性，消除創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎從而消除疼痛，改善功能。

跟骨骨折后松質(zhì)骨被嚴重擠壓，陳舊性骨折經(jīng)截骨矯形后，跟骨體內(nèi)出現(xiàn)較大的骨質(zhì)缺損。采用松質(zhì)骨填充空腔，可起到支撐關(guān)節(jié)面，防治再次塌陷，促進骨折愈合等作用[1]。植骨還能防治血腫形成，降低感染發(fā)生率[2]。距跟關(guān)節(jié)融合術(shù)中，因切除了距骨下和跟骨上關(guān)節(jié)軟骨，從而降低跟骨的高度。因此，在施行距跟關(guān)節(jié)融合術(shù)時，嵌入骨塊的高度應(yīng)有助與Bohler 角和足弓的重建。

Burdeaux[3]認為，跟骨寬度的增加和Bohler 角的喪失同樣重要，而跟骨骨折后的病殘中，有很多是由于跟骨寬度的增加所產(chǎn)生的嚴重畸形未得到矯正而造成的。本組19 例中，X 線片及術(shù)中顯示跟骨體外側(cè)壁膨出后對腓骨肌腱產(chǎn)生壓迫，經(jīng)手術(shù)切除多余的骨質(zhì)，使肌腱、神經(jīng)得以恢復(fù)。

應(yīng)用截骨矯形結(jié)合植骨融合術(shù)治療陳舊性跟骨骨折，是依據(jù)陳舊性跟骨骨折遺留下的病殘而施行的矯形手術(shù)。治療前應(yīng)充分加以考慮，擬定治療方案，使患足盡可能恢復(fù)生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，以達到最大程度的功能改善。

［1］屠重琪，饒書城，宋躍明，等.跟骨嚴重壓縮型骨折的外科治療［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1996，11（3）：156-158.

［2］朱英.跟骨骨折的手術(shù)治療［J］.實用骨科雜志，2007，13（2）：75-76.

［3］Burdeaux BD.Reduction of calcaneal fracturea by the Mr-Reynolds medial approach technique and its experimental basis［J］.Clin Orthop，1983，177：87-103.