范佳瑩 王 暉（指導(dǎo)）浙江省寧波市中醫(yī)院 寧波 315010

王暉主任中醫(yī)師系全國(guó)名老中醫(yī)，國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)工作室學(xué)術(shù)帶頭人，從事中西醫(yī)結(jié)合臨床和教學(xué)工作40余年，在治療糖尿病、甲狀腺疾病、代謝綜合征、更年期綜合征等疾病方面有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。本文就王老師采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療橋本氏甲狀腺炎的思路和經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 對(duì)橋本氏甲狀腺炎的認(rèn)識(shí)

橋本氏甲狀腺炎（Hashimato’s甲狀腺炎）最早于1912年由橋本策報(bào)道，其真正發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明。由于甲狀腺的組織學(xué)特征為淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，故又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，目前已發(fā)現(xiàn)血清中有多種抗體參與自身免疫過(guò)程，損傷甲狀腺而致病。

中醫(yī)無(wú)該病的具體記載，但早在《千金要方》中就略述甲狀腺腫為癭瘤，是由于情志內(nèi)傷、飲食與水土失宜引起，且與體質(zhì)因素密切相關(guān)。典藉《諸病原候論》記載頸前方出現(xiàn)狀如櫻桃之腫塊是為癭，故稱之為“癭瘤”。謂：“癭者由憂恚氣結(jié)所生”。古代醫(yī)家認(rèn)為乃氣郁痰凝之變，誠(chéng)如《證治要訣》曰：“痰為氣所激而上，氣又為痰所隔而滯”。王老師根據(jù)幾十年的行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合其病癥特點(diǎn)，認(rèn)為該病當(dāng)屬中醫(yī)“癭病”之范疇，但不能等同而視之。該病甲狀腺特征是質(zhì)硬，且多有結(jié)節(jié)，描述可與石癭相符。王老師西醫(yī)辨病，中醫(yī)辨證，由病及證，病證相合，治從中醫(yī)，對(duì)于橋本氏甲狀腺炎的療效頗佳。

2 分期論治

根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等各項(xiàng)指標(biāo)將該病分三期進(jìn)行辨證論治。

2.1 甲亢期——陰虛陽(yáng)旺期 極少數(shù)患者會(huì)在早期一過(guò)性出現(xiàn)短暫的甲狀腺毒癥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為是炎癥破壞甲狀腺正常濾泡上皮，使原貯存的甲狀腺激素進(jìn)入血循環(huán)所致。臨床上可有典型的甲亢表現(xiàn)，該病在此時(shí)期可稱為甲亢期。實(shí)驗(yàn)室檢查血清甲狀腺素（T4）、三碘甲狀腺原氨酸（T3）含量升高，促甲狀腺激素（TSH）降低，甲狀腺刺激抗體（TSAb）陰性，甲狀腺攝131I率正常或降低。甲亢癥狀在短期內(nèi)可消失，一般無(wú)需治療或極小量的抗甲狀腺藥物治療。中醫(yī)認(rèn)為，該病患者多因情志不暢致肝氣郁結(jié)，氣郁化火傷陰，而陰虛陽(yáng)亢，表現(xiàn)為陰虛為本，陽(yáng)亢為標(biāo)之證。治擬滋陰潛陽(yáng)為法，王老師常予以杞菊地黃湯為基本方治療。如兼有心悸氣短，惡熱多汗，神倦乏力氣陰兩虛之證者，基本方加太子參、北沙參、玉竹、黃精、麥冬益氣養(yǎng)陰；如兼有咽干口苦，多食善饑陰虛胃熱之證者，基本方加知母、元參、石膏、淡竹葉等滋陰清熱生津；如兼有煩躁易怒，寐少夢(mèng)多肝氣郁結(jié)之證者，基本方加柴胡、山梔、玫瑰花、合歡花。

2.2 甲狀腺功能正常期——痰瘀互結(jié)期 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出，由于患者體內(nèi)的抗體數(shù)十年甚至終身持續(xù)作用于甲狀腺，產(chǎn)生免疫性炎癥，故呈彌漫性、無(wú)痛性的橋本氏甲狀腺腫。該期為疾病發(fā)展中期，多數(shù)患者T3、T4等激素水平正常，但TGAb及過(guò)氧化酶抗體（TPOAb）滴度明顯升高，超聲提示甲狀腺?gòu)浡曰芈暅p少。顯像表現(xiàn)為核素分布不均。目前尚無(wú)特殊療法，如腫塊尚小不影響功能即可隨診觀察；如腫塊腫大明顯有壓迫癥狀則可采用左旋甲狀腺素（L-T4）制劑以減輕腫塊；因自身免疫力低下及甲狀腺組織的破壞一般不采取手術(shù)治療。中醫(yī)認(rèn)為，長(zhǎng)期精神抑郁、情志不暢，致肝氣郁結(jié)，郁而化火，灼津?yàn)樘担叼霾Y(jié)于頸部，而致頸部腫脹?；颊呋景Y狀為頸前出現(xiàn)腫塊，按之較硬或有結(jié)節(jié)，腫塊經(jīng)久未消，胸悶，納差。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦而澀。治擬化痰散瘀，軟堅(jiān)散結(jié)為法，王老師選用自擬軟堅(jiān)散結(jié)湯：夏枯草、三棱、莪術(shù)、浙貝母、貓爪草、山慈菇為基本方治療。藥理研究表明，夏枯草不僅具有清火、消腫、散結(jié)之功用，還可調(diào)節(jié)恢復(fù)機(jī)體免疫功能，抑制機(jī)體體液和細(xì)胞的免疫反應(yīng)，抑制T淋巴細(xì)胞受體的生成，減少血中的淋巴細(xì)胞數(shù)量。三棱與莪術(shù)相須為用，既能破血祛痰，又能行氣止痛。浙貝母、貓爪草、山慈菇則有軟堅(jiān)散結(jié)的異曲同工之妙。王老師根據(jù)伴隨癥狀又分為三種證型：①氣虛痰瘀證，常伴神疲乏力，氣短汗出，面色白，大便稀溏，舌質(zhì)黯淡，苔薄白，脈弦滑。治以益氣化痰散瘀，軟堅(jiān)散結(jié)為法，用基本方加黃芪、黨參、麥冬、五味子。②血虛痰瘀證，常伴面色無(wú)華，頭暈眼花，心悸怔忡，失眠健忘，舌質(zhì)黯淡，苔薄白，脈弦細(xì)澀。治以養(yǎng)血散瘀，化痰散結(jié)為法，用基本方加黃芪、當(dāng)歸。③陰虛痰瘀證，常伴形體消瘦，腰膝酸軟，夜間盜汗，手足心熱，大便干燥，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)。治以養(yǎng)陰散瘀，化痰散結(jié)為法，用基本方加生地、玄參、知母、麥冬、鱉甲、功勞葉。

2.3 甲減期——正虛邪實(shí)期 橋本氏甲狀腺炎晚期，甲狀腺腺泡破壞萎縮，甲狀腺激素分泌不足而出現(xiàn)甲減。表現(xiàn)不同程度的咽部不適、疲乏無(wú)力、腰膝酸軟、畏寒肢冷、皮膚干燥、食欲不振、面浮肢腫、腹脹便溏，男子陽(yáng)痿，女子經(jīng)少或閉經(jīng)。實(shí)驗(yàn)室檢查TSH>5IU/mL，T3、T4降低，TGAb及TPOAb滴度偏高，血膽固醇、甘油三酯可增高。臨床上長(zhǎng)期以干甲狀腺片或L-T4制劑替代治療。王老師認(rèn)為病久氣陰雙耗，氣損及陽(yáng)，而致脾腎陽(yáng)虛，溫化無(wú)力，氣不化濕，濕聚痰盛，氣虛無(wú)力行血而致血瘀，呈現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)的正虛邪實(shí)證。治擬補(bǔ)益脾腎、調(diào)和氣血陰陽(yáng)，佐以軟堅(jiān)散結(jié)為法。王老師常用自擬三和湯為基本方治療[1]，三和湯由桂枝湯、小柴胡湯、玉屏風(fēng)散三方組成，根據(jù)藥理研究，玉屏風(fēng)散中黃芪、白術(shù)、防風(fēng)能有效調(diào)節(jié)人體免疫功能，桂枝湯、小柴胡湯具有解熱抗炎、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的效果。全方改善甲狀腺功能，增加殘存甲狀腺組織的分泌功能，從病理上減輕甲狀腺退行性變化。如頸部腫粗不適加三棱、莪術(shù)、浙貝母、夏枯草等軟堅(jiān)散結(jié)；畏寒肢冷、腰膝酸冷加鹿角片、仙茅、淫羊藿、補(bǔ)骨脂溫腎壯陽(yáng)；面浮肢腫甚者加茯苓、豬苓、車前草利水消腫；皮膚干燥加當(dāng)歸、制首烏養(yǎng)陰和血。

3 案例舉隅

張某，女，40歲，2012年5月30日來(lái)院就診。主訴：頸前出現(xiàn)腫塊1年，按之較硬，形體消瘦，神疲乏力，四肢欠溫，大便干燥，3日1行，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)。查體：雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡阅[大。實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺功能：FT32.51pg/mL，F(xiàn)T47.23pmol/L，TSH 7.83μIU/mL，TgAb 237IU/mL，TPOAb>600IU/mL。彩超：甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲不均，顯示少量血流信號(hào)，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)輕度腫大。甲狀腺病理：大量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞，少量纖維組織增生。西醫(yī)診斷：橋本氏甲狀腺炎。中醫(yī)辨證：氣陰兩虛，痰瘀搏結(jié)。治擬：益氣養(yǎng)陰，軟堅(jiān)散結(jié)。方用：黃芪、絞股藍(lán)各30g，夏枯草20g，三棱、莪術(shù)各10g，貓爪草15g，山慈菇10g，元參20g，浙貝母15g，生地20g，麥冬15g。藥用7劑后癥狀明顯改善，藥用1月后復(fù)查甲狀腺功能：FT33.34p g/mL，F(xiàn)T48.46pmol/L，TSH 4.86μIU/mL，TgAb 101.42 IU/mL，TPOAb 492.24IU/mL。予以自擬三和湯：柴胡、黃芩各10g，太子參20g，半夏10g，甘草5g，桂枝6g，白芍15g，黃芪30g，白術(shù)、防風(fēng)各10g，生姜3片，紅棗6枚，加元參20g，象貝15g，夏枯草20g，以善其后。

按：橋本甲狀腺炎屬自身免疫性甲狀腺疾病，患者一般無(wú)特殊感覺(jué)，無(wú)意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大而就診。其血清甲狀腺球蛋白抗體及過(guò)氧化物酶抗體滴度升高，以頸前腫大不適為主，故先予軟堅(jiān)散結(jié)方，待癥狀改善后，再以三和湯調(diào)和陰陽(yáng)氣血，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，體現(xiàn)急則治標(biāo)，緩則治本的原則。由此可見(jiàn)，橋本氏甲狀腺炎以西醫(yī)診斷分期，用中醫(yī)辨證治療，可充分調(diào)動(dòng)人體的自我免疫調(diào)節(jié)能力，有明顯的優(yōu)勢(shì)和穩(wěn)定的療效，亦可減少激素用量，從而減輕其毒副作用，使甲狀腺功能逐漸恢復(fù)。

［1］趙文娟，王暉.從三和湯談王暉辨治思路［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2009，12，21（6）：490-491.