計(jì)磊 何勤

(濟(jì)南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院，266071)

結(jié)核性腹膜炎一例誤診分析

計(jì)磊 何勤

(濟(jì)南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院，266071)

結(jié)核；腹膜炎；病例報(bào)告

1 病例資料

患者，女，76歲，因“咽痛、發(fā)熱伴全身肌肉酸痛3 d”來診。自述3 d前外出旅游歸來出現(xiàn)發(fā)熱，自服“羅紅霉素、板藍(lán)根沖劑”后癥狀無減輕。病程中無咳嗽咳痰，無胸悶胸痛，無腹痛腹瀉。近半年逐漸消瘦，體質(zhì)量減輕約6 kg。5個月前在外院體檢時做腹部B超提示“右側(cè)附件飽滿、子宮肌瘤”。20 d前因雙下肢輕度水腫在我院復(fù)查B超，提示“子宮萎縮并肌瘤鈣化，左側(cè)卵巢大小正常，右側(cè)卵巢顯示不清”?；颊呔芙^進(jìn)一步檢查，自服利尿藥1周，雙下肢水腫消失。有高血壓病史10年，經(jīng)治療血壓控制在正常范圍；40年前曾患過“肺結(jié)核”，有“慢性乙型肝炎”病史。查體：T 38.6℃，P 76次/min，BP 106/64 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。全身淺表淋巴結(jié)無腫大，咽部略充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性

音；心率76次/min，心律齊，心音有力，心臟各瓣膜聽診區(qū)無雜音。腹部平軟，無壓痛，未捫及包塊，肝脾肋下未觸及，Murphy氏征陰性。腹部移動性濁音陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音4次/min。雙下肢無浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞3.5×109/L，淋巴細(xì)胞17.62%，中性粒細(xì)胞67.9%，單核細(xì)胞14.2%?？偟鞍?5.7 g/L，白蛋白40.2 g/L，球蛋白25.5 g/L，白/球1.58，谷丙轉(zhuǎn)氨酶53.5 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶93.0 U/L，堿性磷酸酶116.6 U/L，總膽紅素20.1μmol/L，直接膽紅素17.4μmol/L，間接膽紅素2.7μmol/L。

2 檢查診斷過程

診斷“上呼吸道感染”。給予利巴韋林(0.5 g，靜滴，1次/d)和復(fù)方氨酚烷胺膠囊(1粒，口服，2次/d)治療，每天監(jiān)測體溫，早晨37℃左右，下午38～38.5℃，第3天患者自覺全身酸痛減輕，查體：咽部充血不明顯，扁桃體無腫大，肺部聽診無異常。第4天述腹脹，查體見腹部飽滿，腹部靜脈無曲張，未見胃腸型和蠕動波，腹部移動性濁音陽性。雙下肢無浮腫。B超提示“中-大量腹水”，立即轉(zhuǎn)外院治療。住院次日查CA-125 1 776 U/mL，AFP 34.08 U/mL，乙肝病毒檢查提示“大三陽”，谷丙轉(zhuǎn)氨酶68.0 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶98.0 U/L。第3天腹部CT檢查報(bào)告“大網(wǎng)膜、腸系膜增厚并大量腹水，不排除轉(zhuǎn)移瘤”。胸部CT考慮“雙上肺陳舊性結(jié)核，雙肺結(jié)節(jié)、索條狀影考慮慢性炎癥改變”。初步診斷：①大網(wǎng)膜及腸系膜轉(zhuǎn)移瘤？腹水；②慢性乙型肝炎；③高血壓病2級。第5天查CEA 1.76 ng/mL，CA15-3 26.25 U/mL，CA-125 1 736 U/mL。診斷性腹穿腹水涂片檢查“未見惡性腫瘤細(xì)胞，見較多退變的淋巴細(xì)胞”。第6天做PET-CT檢查報(bào)告：①大網(wǎng)膜區(qū)密度增高，見多發(fā)軟組織結(jié)節(jié)及索條影，彌漫性代謝增高；降結(jié)腸周圍腹膜及子宮直腸陷窩左側(cè)腹膜局限增厚，代謝增高；右肝上間隙高代謝淋巴結(jié)?？紤]腫瘤大網(wǎng)膜及盆腔腹膜轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；腹腔及盆腔大量積液。②右側(cè)附件軟組織密度影，輕度代謝增高，SUVmax約2.4，考慮此處為原發(fā)灶。③雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)及斑片影均無異常代謝，考慮慢性炎癥可能性大；雙肺尖陳舊性結(jié)核。同日行腹膜活檢，病理報(bào)告“標(biāo)本少量脂肪及纖維結(jié)締組織呈慢性肉芽性炎，內(nèi)見類上皮細(xì)胞、郎罕氏細(xì)胞及灶狀干酪樣壞死”，意見為結(jié)核。當(dāng)天以“結(jié)核性腹膜炎”轉(zhuǎn)入傳染病醫(yī)院，抗癆治療2個月來我院復(fù)查CA-125 21.16 U/mL，B超提示腹水消失，體質(zhì)量增加4.5 kg。

3 討論

結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核分枝桿菌引起的彌漫性腹膜感染，發(fā)病率約占全身結(jié)核病的5%，僅次于肺結(jié)核和腸結(jié)核，可發(fā)生于任何年齡，以20～40歲最為常見，女性多于男性?；仡櫾摬±龣z查診斷過程，對我們有以下啟示。

3.1 要重視全面查體 體格檢查是診斷的支柱。只有堅(jiān)持全面仔細(xì)的查體，才能及時發(fā)現(xiàn)有診斷價值的體征，為盡早明確診斷和后續(xù)治療贏得寶貴時間。該患者以咽痛、發(fā)熱、全身肌肉酸痛為主要癥狀，血常規(guī)提示白細(xì)胞總數(shù)偏低，單核細(xì)胞比率偏高，容易誤診為上呼吸道感染。一旦考慮上呼吸道感染，醫(yī)生往往只關(guān)注體溫變化和肺部檢查，不進(jìn)行全面查體，以至于未能及時發(fā)現(xiàn)腹水。

3.2 不要忽視既往病史 病史是診斷的基礎(chǔ)。醫(yī)生在接診時除需要對現(xiàn)病史詳細(xì)詢問外，一定要重視既往史，在做出診斷時盡可能用一種疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)，只有當(dāng)其臨床表現(xiàn)確實(shí)不能用一種疾病解釋時，再考慮有其他疾病的可能。如果我們在診斷過程中充分考慮到患者既往曾患過肺結(jié)核，結(jié)合此次病程中有低熱、消瘦、腹腔積液，應(yīng)該考慮到腹腔結(jié)核。

3.3 避免過分依賴儀器檢查 因患者既往有乙型肝炎病史，本次查CA-125明顯增高，B超提示“右側(cè)卵巢顯示不清”，出現(xiàn)腹水容易往肝硬化或惡性腫瘤方面考慮。先后進(jìn)行了CT、PET-CT等多項(xiàng)檢查，均未能明確診斷，直至進(jìn)行腹膜活檢才得以確診。提醒我們要結(jié)合病史選擇有針對性的檢查，最大限度地減少不必要的檢查，減輕患者的負(fù)擔(dān)和痛苦。

3.4 正確分析腫瘤標(biāo)記物和PET-CT的意義 與絕大多數(shù)腫瘤標(biāo)記物一樣，CA-125不具有組織和腫瘤特異性。有報(bào)道CA-125升高在卵巢癌中對非絕經(jīng)期患者其敏感性為50%，特異性為69%。一些非惡性腫瘤的疾病如肝硬化、子宮內(nèi)膜異位癥、腹膜炎、盆腔結(jié)核等也可使血清CA-125增高，并且和病情呈正相關(guān)[1]。有學(xué)者對60例盆腔結(jié)核的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果CA-125均升高[2]。本例CA-125超過1 700 U/mL，病情緩解后降至正常范圍，亦證實(shí)了這一點(diǎn)。PET-CT影像是根據(jù)細(xì)胞對葡萄糖和氨基酸的代謝能力，氧及局部血流量的情況進(jìn)行診斷。絕大多數(shù)惡性腫瘤因?qū)ζ溆懈邤z取而表現(xiàn)為高代謝灶。由于肉芽腫性炎癥病變對葡萄糖的攝取和代謝也有所增加，PET-CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)潛在的結(jié)核病灶，但同時也會造成與腫瘤性病變的混淆[3]。所以PET-CT的檢查結(jié)果不能作為鑒別腫瘤及結(jié)核的依據(jù)。

3.5 盡量減少年齡造成的誤診 年齡及性別確實(shí)可以縮小一些疾病的診斷范圍，如急性胰腺炎很少見于20歲以下的青少年，腸套疊多見于嬰幼兒，結(jié)核性腹膜炎以40歲以下青壯年為多。值得強(qiáng)調(diào)的是，老年人由于生理功能減退，機(jī)體的抗病能力和對疾病的反應(yīng)性也會出現(xiàn)不同程度的降低，疾病臨床表現(xiàn)多種多樣，體征不典型。因此診治老年患者必須全面檢查，仔細(xì)觀察，綜合考慮，避免漏診誤診。

[1]Buttin BM，Cohn DE，Herzog TJ.Meigs syndrome with an elevated CA125 from benign Brenner tumors[J].Obstet Gynecol，2001，98(5 Pt 2)：980-982.

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[3]Jeong YJ，Lee KS.Pulmonary tuberculosis：up-to-date imaging and management[J].AJR Am J Roentgenol，2008，191(3)：834-844.

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