吳碩東 陳永生 孔靜 李曉龍

·病例報(bào)告·

經(jīng)臍單切口腹腔鏡胰島素瘤切除術(shù)一例

吳碩東 陳永生 孔靜 李曉龍

患者女，73歲。因發(fā)作性意識(shí)不清半年入院。患者半年前開始無明顯誘因出現(xiàn)意識(shí)模糊、胡言亂語、躁動(dòng)不安、大汗、腿腳活動(dòng)不靈、小便失禁等癥狀，持續(xù)半小時(shí)左右緩解。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，多次測(cè)空腹血糖在2.0 mmol/L以下，以“低血糖原因待查”來我院就診。入院體檢：腹部軟，無壓痛，未觸及包塊。入院后多次測(cè)血糖低于2.2 mmol/L，空腹血清胰島素17 mU/L。胰腺增強(qiáng)CT示胰尾部富血供結(jié)節(jié)，考慮胰島細(xì)胞瘤。內(nèi)鏡超聲示胰尾部與脾下極之間一低回聲腫塊，約9 mm×10 mm，內(nèi)部回聲不均，血流信號(hào)豐富，考慮胰島細(xì)胞瘤。完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備后擇期手術(shù)。手術(shù)過程：全麻后患者取大字、左側(cè)半高臥位，沿臍窩上部作長(zhǎng)約2 cm切口。常規(guī)建立氣腹，于臍部切口行一枚10 mm和兩枚5 mm套管針穿刺，穿刺成功后放入腹腔鏡探查，腹腔未見異常。以超聲刀切開胃結(jié)腸韌帶，顯露胰腺，見胰腺被膜完整，色澤正常，表面無隆起感。沿胰腺下緣向脾門方向游離，再沿胰腺上緣小心分離脾靜脈向胰腺的分支血管，以超聲刀凝斷，最后將胰尾與脾門血管完全分離。術(shù)中超聲檢查顯示病變部位位于胰尾部。更換12 mm一次性塑料套管，在病變近端胰腺處采用ENDO-GIA將胰腺組織切斷閉合，將完整切除的病變組織裝入標(biāo)本袋后經(jīng)臍部切口取出。術(shù)中冷凍病理檢查確診為胰島素瘤。手術(shù)過程中采用無糖輸液并連續(xù)監(jiān)測(cè)血糖，病變切除前血糖維持在2.0 mmol/L左右，病變切除后5 min，血糖升至3.9 mmol/L。手術(shù)時(shí)間160 min，術(shù)中出血50 ml。術(shù)后第2天胃腸道功能恢復(fù)，第5天拔除腹腔引流，第7天出院。術(shù)后再未出現(xiàn)低血糖，手術(shù)切口較小且隱藏于臍窩中。

討論胰島素瘤為臨床少見病，好發(fā)于20～50歲，80%為單發(fā)，多見于體尾部。胰島素瘤臨床癥狀復(fù)雜多樣，與低血糖程度有關(guān)。該病一經(jīng)確診應(yīng)早期手術(shù)切除,手術(shù)完整切除是治愈的關(guān)鍵。因胰腺解剖結(jié)構(gòu)及自身內(nèi)分泌特點(diǎn)，腹腔鏡胰腺手術(shù)操作難度大，對(duì)設(shè)備要求高[1-2]。近年來，隨著設(shè)備的不斷改進(jìn)和技術(shù)的成熟，腹腔鏡技術(shù)在胰腺外科得到不斷嘗試[3]。然而，采用經(jīng)臍單切口腹腔鏡技術(shù)切除胰島素瘤目前國(guó)內(nèi)外尚鮮見報(bào)道。

筆者采用經(jīng)臍單切口腹腔鏡手術(shù)實(shí)施胰島素瘤的切除，取得了較好的療效，并從中獲得了一點(diǎn)體會(huì)。首先，對(duì)于直徑<1 cm的胰島素瘤，術(shù)前以及術(shù)中準(zhǔn)確的定位是腹腔鏡手術(shù)成敗的關(guān)鍵。術(shù)前胰腺增強(qiáng)CT結(jié)合術(shù)中腔鏡下超聲可以很好地解決上述問題。腹腔鏡超聲探頭直接與胰腺表面接觸，避免了腸氣的影響，能更直觀、準(zhǔn)確地判定腫瘤的性質(zhì)、部位、大小及與周圍血管和胰管的關(guān)系。其次，由于脾臟和胰腺的特殊關(guān)系，保留脾臟手術(shù)操作難度較大。應(yīng)用超聲刀采取頓銳結(jié)合的方法可以清楚地顯露腫瘤周圍的血管以及脾血管與胰腺之間的交通支，將其一一處理不僅避免了出血，更使手術(shù)過程從容不迫，有助于完成胰尾部與脾門的游離，達(dá)到將腫瘤完整切除和保留脾臟的目的。在單切口條件下，操作空間有限，使腹腔鏡與操作器械經(jīng)常出現(xiàn)相互干擾，但本例在不明顯增加手術(shù)時(shí)間的同時(shí)達(dá)到了較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)更加微創(chuàng)及美容的效果，說明在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的基礎(chǔ)上經(jīng)臍單切口腹腔鏡胰腺手術(shù)是完全可行的。相信隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，該術(shù)式有望成為治療胰腺良性疾病的又一新方法。

[1] Cuschieri A,Jakimowicz JJ,van Spreeuwel J.Laparoscopic distal 70% pancreatectomy and splenectomy for chronic pancreatitis.Ann Surg,1996,223:280-285.

[2] Kellogg TA,Horvath KD.Minimal-access approaches to complications of acute pancreatitis and benign neoplasms of the pancreas.Surg Endosc,2003,17:1692-1704.

[3] 趙國(guó)棟,劉榮,羅英,等.完全腹腔鏡胰腺鉤突部胰島細(xì)胞瘤剜除1例報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2008,8:845-846.

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.01.004

110004 沈陽，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院膽道血管外科

吳碩東，Email：wushuodong@yahoo.cn

2012-09-19)