李淑霞，郭福玲，宋 霞

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血栓性血小板減少性紫癜9例臨床分析

李淑霞1，郭福玲2*，宋 霞1

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：1醫(yī)務(wù)部，2干部門(mén)診，大連 116021）

紫癜，血栓性血小板減少性；診斷；治療

血栓性血小板減少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）是一種嚴(yán)重的微血管血栓-出血綜合征，是在某些因素作用下，血小板發(fā)生異常聚集導(dǎo)致血栓形成和血小板消耗性減少，引起的一系列臨床表現(xiàn)，包括血小板減少、微血管溶血性貧血、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、發(fā)熱和腎損害。TTP是臨床少見(jiàn)的急重癥之一，癥狀和體征多變，誤診率和病死率均較高。為了探討TTP的臨床特點(diǎn)，現(xiàn)將本院9例TTP患者的病歷資料報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧查閱2002年5月至2010年11月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院14例診斷為T(mén)TP的臨床資料，篩選資料完整且行骨髓穿刺及血液涂片檢查除外其他疾患、符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的9例。其中女6例、男3例，年齡25～75歲。住院時(shí)間3～50d，6例3～7d（其中1例為第2次住院），3例22～50d（其中2例行血漿置換）。入住科室：神經(jīng)內(nèi)科3例，血液科5例，心內(nèi)科1例。入院診斷（早期診斷分類）：再生障礙性貧血1例；Evans綜合征1例；血小板減少，腎功能不全原因待查1例；冠心病1例；TTP 1例；TTP-溶血尿毒綜合征1例；特發(fā)性血小板減少性紫癜伴失血性貧血1例；腦梗死1例；短暫性腦缺血發(fā)作1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

1.2.1 既往史及可能誘因 膽囊炎、脈管炎1例；3次人流術(shù)并死胎引產(chǎn)及刮宮術(shù)1例；冠心病并過(guò)敏體質(zhì)1例；腦血栓形成1例；青霉素過(guò)敏史1例；吸煙史并雙側(cè)肺炎（骨髓穿刺示骨髓轉(zhuǎn)移癌）1例；糖尿病1例。9例均無(wú)家族史。

1.2.2 臨床癥狀及體征 惡心、嘔吐2例，頭暈4例，心悸3例，頭痛4例，乏力3例，頭皮麻木感1例，反應(yīng)遲鈍3例，意識(shí)障礙3例，言語(yǔ)障礙2例，腹部不適1例，抽搐或癇性發(fā)作2例，煩躁不安3例，偏癱2例，鞏膜及全身黃染5例，淤斑4例，黑糞1例，精神癥狀（幻聽(tīng)、幻視等）2例，暈厥1例，視物不清1例，血尿及茶色尿6例，貧血貌7例，腎性高血壓1例，胸悶及心前區(qū)不適2例，尿失禁2例，厭食或食欲不振5例，肝區(qū)及胸痛1例，全身疼痛3例，牙齦少量滲血1例，寒戰(zhàn)發(fā)熱7例。

1.3 輔助檢查

9例患者均有血小板減少，血小板計(jì)數(shù)（1～50）×109/L，血紅蛋白44～86g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞比例5%～16%，5例腎臟受累表現(xiàn)，Coombs試驗(yàn)陰性，凝血指標(biāo)正常。

6例行頭顱CT檢查，其中3例進(jìn)一步行MRI檢查。4例未見(jiàn)異常（1例MRI提示蛛網(wǎng)膜下隙出血），右枕部可疑梗死1例（MRI提示右頂葉腔隙性腦梗死），右基底節(jié)區(qū)腦梗死、腦白質(zhì)脫髓鞘1例（MRI提示橋腦梗死）。3例因病情危重很快死亡，未做CT及MRI檢查。

骨髓穿刺檢查提示：溶（失）血性或TTP伴溶血性貧血5例，紅系增生旺盛1例，骨髓轉(zhuǎn)移癌1例，骨髓像原始細(xì)胞3%1例，符合TTP1例。

9例外周血涂片中均提示：血小板少見(jiàn)，多見(jiàn)紅細(xì)胞碎片和（或）畸形紅細(xì)胞。

1.4 治療及轉(zhuǎn)歸

輸注血小板、血漿，補(bǔ)充凝血因子、冷沉淀因子、紅細(xì)胞；激素[甲潑尼龍（methylprednisolone）、地塞米松（dexamethasone）、潑尼松（prednisone）]靜脈滴注或口服；抗炎對(duì)癥，改善循環(huán)，給予阿司匹林（aspirin）、雙嘧達(dá)莫（dipyridamole）等治療；3例行血漿置換。患者未行血漿置換的原因：經(jīng)濟(jì)原因3例，確診后即死亡2例，因病情重不能搬動(dòng)到血站的1例。

在院死亡4例；病情危重放棄治療、自行離院2例（離院后死亡）；治愈2例（行血漿置換），血漿置換好轉(zhuǎn)后自行離院1例。

2 討 論

臨床上根據(jù)有無(wú)誘因?qū)TP分為特發(fā)性與繼發(fā)性兩類。前者原因不明，包括家族性與獲得性；后者常繼發(fā)于感染、藥物、結(jié)締組織疾病、器官移植、腫瘤和妊娠等[1]。近年研究已證實(shí)ADAMTSl3突變或自身抗體的產(chǎn)生導(dǎo)致其功能異常和減少是TTP的發(fā)病機(jī)制[2]。本組均無(wú)家族史。1例曾行人流術(shù)并死胎引產(chǎn)及刮宮術(shù)、1例為雙側(cè)肺炎并骨髓轉(zhuǎn)移癌等可能為發(fā)病誘因，可分類為繼發(fā)性TTP。另7例中5例既往有膽囊炎、脈管炎病史，伴過(guò)敏體質(zhì)、腦血栓形成、糖尿病等，同時(shí)有服藥史，是否為發(fā)病誘因或促發(fā)因素不能確定，可分類為繼發(fā)性或獲得性。本組符合女性好發(fā)的特點(diǎn)，男女比為1∶2；年齡25～75歲，62～75歲6例，而25～40歲僅3例，與文獻(xiàn)[2]報(bào)道好發(fā)年齡30～40歲不完全一致。

本組收治科室主要為神經(jīng)內(nèi)科、血液科及心內(nèi)科。入院診斷（早期診斷分類）有10多種神經(jīng)內(nèi)科、血液科及心內(nèi)科等相關(guān)診斷，同時(shí)臨床上不都完全具有典型的五聯(lián)征表現(xiàn)，并且臨床表現(xiàn)出現(xiàn)的順序也不盡相同，況且同一系統(tǒng)的病癥也不斷變化，其中2例無(wú)發(fā)熱、4例無(wú)腎功能損害，僅2例影像學(xué)提示腦梗死，1例提示蛛網(wǎng)膜下隙出血，未見(jiàn)其他特異性表現(xiàn)。說(shuō)明臨床表現(xiàn)的多變、彌散和不典型，極易誤診。TTP常以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)癥狀和主要臨床表現(xiàn)，且伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者病情較重[3]。本組7例有（或）相繼出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，也說(shuō)明了這一點(diǎn)，臨床相關(guān)醫(yī)師接診時(shí)一定要注意識(shí)別。

TTP的診斷并無(wú)特異性指標(biāo)，只能根據(jù)臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查，在除外其他類似疾病的基礎(chǔ)上確診。外周血涂片破碎紅細(xì)胞數(shù)＞2%、網(wǎng)織紅細(xì)胞增高＞5%、間接膽紅素、血漿中血管性血友病因子裂解蛋白酶（von Willebrand factor cleaving protease，vWF-CP）活性監(jiān)測(cè)等有助于TTP的診斷[4,5]?，F(xiàn)大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在出現(xiàn)無(wú)法解釋的伴外周血破碎紅細(xì)胞的微血管性溶血性貧血和血小板減少且Coombs試驗(yàn)陰性時(shí)即可考慮診斷。確診應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和vWF-CP活性分析。然而vWF-CP活性極度降低的檢測(cè)方法耗時(shí)較長(zhǎng)，難以滿足早期診斷的要求，同時(shí)在未達(dá)到極度降低時(shí)易出現(xiàn)漏診[6]。復(fù)雜的診斷程序會(huì)導(dǎo)致血漿置換治療的過(guò)久耽擱而使治療失敗，因此TTP不需太嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1,7]。本組均未行vWF-CP活性檢測(cè)，同時(shí)臨床上也不都具有典型的五聯(lián)征表現(xiàn)，僅根據(jù)外周血多見(jiàn)紅細(xì)胞碎片和（或）畸形紅細(xì)胞及微血管性溶血性貧血和血小板減少、網(wǎng)織紅細(xì)胞比例增高且Coombs試驗(yàn)陰性及凝血功能正常、骨髓穿刺結(jié)果，可以除外Evans綜合征和彌散性血管內(nèi)凝血等其他類似疾病，支持TTP的診斷。大部分患者（本組5例）均在入院3～7d死亡或放棄治療，可見(jiàn)病情之危重和進(jìn)展之迅速，如不迅速確診并盡早行血漿置換，病死率極高，所以支持診斷無(wú)需太嚴(yán)格的觀點(diǎn)。

本組行血漿置換3例，2例入院22、25d治愈出院。其中1例先誤診為短暫性腦缺血發(fā)作，2d后診斷為T(mén)TP，及時(shí)行血漿置換治愈。另1例入院后即診斷TTP并及時(shí)行血漿置換治愈。第3例患者之前外院已診斷TTP并行血漿置換5次，入我院不再2次行血漿置換，住院7d，病情明顯好轉(zhuǎn)后因經(jīng)濟(jì)原因自行離院。本組住院時(shí)間最長(zhǎng)（50d）的患者，盡管診斷TTP后積極輸注血小板、血漿、紅細(xì)胞，給予激素及抗炎對(duì)癥等多項(xiàng)治療，病情也維持及遷延近50d，最后因經(jīng)濟(jì)原因而未行血漿置換終致死亡，可見(jiàn)血漿置換確實(shí)是很有效的治療方法。

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（編輯: 張青山）

R554.6

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10.3724/SP.J.1264.2013.00237

2013?06?01;

2013?08?31

郭福玲, E-mail: dlguojiaoshou@sohu.com