秦朝暉，朱漢東，熊 崗，徐 靖，李 光，柯 珊，桂李麗

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雙水平氣道正壓通氣治療高齡心力衰竭的臨床觀察

秦朝暉，朱漢東*，熊 崗，徐 靖，李 光，柯 珊，桂李麗

（武漢市亞心七醫(yī)院心內(nèi)科，武漢 430071）

探討雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）對(duì)高齡慢性心力衰竭急性加重期患者輔助治療的有效性及安全性。分析2011年7月至2012年12月期間在武漢市亞心七醫(yī)院心內(nèi)科住院的40例慢性心力衰竭急性加重期的高齡患者[男22例，女18例，年齡（79.0±5.5）歲]的臨床資料，對(duì)比分析使用BiPAP治療前、后臨床參數(shù)的變化（包括呼吸頻率、血壓、心率、血氧飽和度、血?dú)夥治?、氨基端腦鈉肽前體水平、心功能NYHA分級(jí)），統(tǒng)計(jì)氣管插管率、呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。與治療前相比，BiPAP治療后動(dòng)脈血?dú)夥治鲅醴謮骸⒀躏柡投染撸ǎ?.001）；收縮壓、舒張壓、心率、呼吸頻率、心功能分級(jí)、氨基端腦鈉肽前體水平均下降（＜0.01）；治療有效38例，氣管插管2例；死亡2例。無呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、惡性心律失常、新發(fā)心肌梗死病例。BiPAP輔助治療能夠改善高齡心力衰竭急性加重期患者的多項(xiàng)臨床參數(shù)，迅速、安全地改善患者的心肺功能。

雙水平氣道正壓通氣；心力衰竭；老年人；低氧

中國人口正在老齡化，社會(huì)及醫(yī)療保障體系面臨越來越大的挑戰(zhàn)[1,2]。慢性心力衰竭是高齡患者的常見疾病，同時(shí)常常合并多種基礎(chǔ)疾病，易在短期內(nèi)并發(fā)重要臟器的嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后極差[3]。新近的臨床研究表明，無創(chuàng)機(jī)械通氣明顯地?cái)U(kuò)大了機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用范圍，尤其是在輔助治療急性心源性肺水腫時(shí)，可顯著降低氣管插管率和死亡率[4?6]，可以與標(biāo)準(zhǔn)的、強(qiáng)化的藥物治療發(fā)揮協(xié)同作用。雙水平氣道正壓通氣（bilevel positive airway pressure，BiPAP）是目前無創(chuàng)通氣中的常用模式。本研究旨在討論無創(chuàng)BiPAP用于高齡慢性心力衰竭急性加重期輔助治療的療效和安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2011年7月1日至2012年12月31日期間武漢市亞心七醫(yī)院心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房收治的40例慢性心力衰竭急性加重期合并低氧血癥的高齡患者，其中男性22例，女性18例，年齡（79.0±5.5）歲，＞90歲3例，80～90歲12例，75～79歲16例，70～74歲9例。合并高血壓病37例（高血壓病3級(jí)30例）；冠心病27例（急性心肌梗死8例、心絞痛19例，其中陳舊性心肌梗死10例、室壁瘤2例、缺血性心肌病6例）；心臟瓣膜病4例；糖尿病14例；慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）16例；慢性腎功能不全14例；卒中5例。

1.2 病例選擇

慢性心力衰竭急性加重合并低氧血癥的高齡患者，符合無創(chuàng)BiPAP通氣方式治療適應(yīng)證，無禁忌證。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥70歲；（2）存在左心衰竭合并Ⅰ型呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)和檢驗(yàn)結(jié)果，如血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y，血氨基端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-pro-BNP）增高；（3）血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定；（4）神志清醒，能夠合作；（5）能耐受鼻/面罩，無影響使用鼻/面罩的面部畸形或創(chuàng)傷；（6）不需要?dú)夤懿骞鼙Ｗo(hù)（無誤吸、嚴(yán)重消化道出血、氣道分泌物過多和排痰不暢等情況）；（7）可能合并COPD、哮喘急性發(fā)作、呼吸肌疲勞、低通氣綜合征等臨床疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）昏迷，自主呼吸微弱；（2）嚴(yán)重低氧血癥、酸中毒，需氣管插管支持才能糾正時(shí)；（3）誤吸可能性大；（4）上呼吸道機(jī)械性阻塞；（5）嚴(yán)重肺部感染、分泌物多不易排出；（6）面部創(chuàng)傷、手術(shù)后、畸形；（7）精神極度緊張、不能配合BiPAP。

1.3 治療方法

所有患者在使用BiPAP以前均立即給予利尿、擴(kuò)張血管、強(qiáng)心等藥物治療，患者均使用凱迪泰公司Floton ST25無創(chuàng)呼吸機(jī)治療（BiPAP）。工作模式：S/T；設(shè)置呼吸頻率：10～12次/min；吸呼比為1∶2；氧流量＜10L/min；壓力宜逐漸調(diào)整：吸氣相正壓（inspiratory positive airway pressure，IPAP）由8～12cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa）、呼氣相正壓（expiratory positive airway pressure，EPAP）由4～6cmH2O逐漸上調(diào)，直至療效最佳時(shí)。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，如果臨床情況改善，PaCO2下降＞16%、pH＞7.30、PO2＞60mmHg（1mmHg＝0.133kPa），提示初始治療有效，繼續(xù)無創(chuàng)通氣治療。否則應(yīng)盡快調(diào)整治療方案，或改氣管插管，以免延誤治療時(shí)機(jī)。每次用3～6h，1～3次/d，病情較重者持續(xù)使用至病情緩解，最長的使用136h，一般在（47.7±35.3）h，IPAP（12.7±3.2）cmH2O，EPAP（4.9±1.2）cmH2O。

1.4 監(jiān)測指標(biāo)

（1）一般生命體征的監(jiān)測：一般狀態(tài)、神志等；（2）呼吸系統(tǒng)的癥狀和體征：呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動(dòng)度、輔助呼吸肌活動(dòng)、呼吸音、人機(jī)同步性等；（3）循環(huán)指標(biāo)：心率、血壓、NT-pro-BNP；（4）呼吸機(jī)通氣參數(shù)：潮氣量、壓力、頻率、吸氣時(shí)間、漏氣量等；（5）指脈氧飽和度監(jiān)測、動(dòng)脈血?dú)夥治?；?）血糖、電解質(zhì)、肝腎功能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

與治療前比較，無創(chuàng)BiPAP輔助治療后血?dú)夥治鼋Y(jié)果，氧分壓、血氧飽和度升高（＜0.001）；收縮壓、舒張壓、心率、呼吸頻率、心功能分級(jí)、NT-pro-BNP水平下降（＜0.01）；二氧化碳分壓、pH值、碳酸氫根離子濃度，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05；表1）。

本組治療有效38例，氣管插管2例。院內(nèi)死亡2例，其中1例因拒絕氣管插管死亡，1例氣管插管后放棄進(jìn)一步治療，自動(dòng)出院后死亡。無呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、惡性心律失常、新發(fā)心肌梗死病例。

3 討 論

慢性心力衰竭急性加重是臨床常見的急危重癥，治療較為棘手，常導(dǎo)致患者反復(fù)住院，預(yù)后差，是高齡患者常見的死亡原因。高齡是心力衰竭的主要危險(xiǎn)因素之一，＞80歲人群心力衰竭的發(fā)病率較＜60歲人群增高10倍[7]。無創(chuàng)機(jī)械通氣在救治急性肺水腫方面已有報(bào)道，但是，無創(chuàng)BiPAP用于高齡心力衰竭急性加重期的報(bào)道較少。

高齡患者由于年老體衰、心肺腎儲(chǔ)備功能差、呼吸肌退化，同時(shí)可能合并多種疾病，如COPD、卒中、高血壓、冠心病、糖尿病、慢性腎功能不全等，因此，在慢性心力衰竭急性加重時(shí)更容易發(fā)生呼吸肌疲勞，導(dǎo)致低氧血癥和組織缺氧，進(jìn)一步使心力衰竭惡化和多器官功能衰竭，使治療難度增加。張磬文等[8]的研究結(jié)果提示高齡組冠心病和高血壓性心臟病引起的心力衰竭比例最高。

表1 患者BiPAP輔助治療前、后臨床參數(shù)的比較

BiPAP: bilevel positive airway pressure; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; HR: heart rate; R: respiratory rate; NT-pro-BNP: N-terminal pro-brain natriuretic peptide; SaO2: arterial oxygen saturation; PaO2: arterial partial pressure of oxygen; NYHA: New York Heart Association; PaCO2: arterial partial pressure of carbon dioxide; HCO3-: bicarbonate. 1mmHg＝0.133kPa

Tallman等[9]報(bào)道美國國家急性失代償性心力衰竭（ADHERE）注冊登記研究中2 430例急性失代償性心力衰竭無創(chuàng)通氣治療的成功率為97%，院內(nèi)死亡率為7.9%。本研究結(jié)果顯示，40例患者行無創(chuàng)BiPAP有效38例，無呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、惡性心律失常、新發(fā)心肌梗死病例；無創(chuàng)BiPAP平均應(yīng)用48h后，NT-Pro-BNP明顯下降，從12 940ng/L降至6 490ng/L，提示無創(chuàng)BiPAP輔助治療可以改善高齡患者慢性心力衰竭急性發(fā)作的臨床結(jié)局，與國外研究結(jié)果相似。總結(jié)武漢市亞心七醫(yī)院應(yīng)用無創(chuàng)BiPAP的初步經(jīng)驗(yàn)有：（1）無創(chuàng)BiPAP治療前期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行全員充分的崗前培訓(xùn)，避免漏氣、誤吸、痰堵等情況發(fā)生，保證呼吸機(jī)的安全有效使用；（2）正確地選擇合適的病例，如各種病因?qū)е碌男牧λソ呒毙约又赝瑫r(shí)合并低氧血癥；（3）在規(guī)范的藥物急救下，盡可能早地應(yīng)用無創(chuàng)BiPAP通氣治療；（4）必須加強(qiáng)多種監(jiān)測措施，包括有創(chuàng)動(dòng)脈血壓和中心靜脈壓監(jiān)測，隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，避免延誤診治時(shí)機(jī)。

正確使用無創(chuàng)BiPAP呼吸機(jī)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）必須與患者進(jìn)行充分的溝通，減輕患者心理上的恐懼與不安，增強(qiáng)對(duì)治療的信心；（2）正確連接好通氣管路并帶好面罩后才能開啟呼吸機(jī)；（3）在最初20min內(nèi)醫(yī)護(hù)人員必須陪伴患者適應(yīng)無創(chuàng)呼吸機(jī)的治療，等待患者適應(yīng)無創(chuàng)呼吸機(jī)和取得初步療效后，再以合適的松緊度固定頭帶；（4）幫助患者選擇合適的體位，通常選擇半臥位，頭部抬高＞30°；（5）選擇適合患者臉形的鼻/面罩，使漏氣量最?。唬?）不在較高的吸氣壓力參數(shù)下將呼吸機(jī)管道與鼻面罩連接后再戴到患者面部，以免在連接過程中由于漏氣使患者感到明顯不適；（7）EPAP不宜過高，壓力隨病情調(diào)整；（8）加強(qiáng)呼吸道的管理：氣道的濕化、分泌物的及時(shí)清除，以保持氣道通暢。

無創(chuàng)BiPAP應(yīng)用于高齡心力衰竭患者，其作用機(jī)制可能涉及以下多個(gè)方面：（1）增加肺順應(yīng)性，防止肺泡萎陷，改善氧合，提高血氧分壓和血氧飽和度；（2）減少肺毛細(xì)血管液體滲出，有利于肺泡氧穿過肺泡毛細(xì)血管膜進(jìn)入毛細(xì)血管，改善通氣血流比，減少肺內(nèi)的分流；（3）幫助患者克服氣道阻力，減輕呼吸肌負(fù)荷，使呼吸肌做功減少，心臟所需做功相應(yīng)減少，降低了心肌氧耗量及對(duì)冠脈血流的需求；（4）緩解高齡心力衰竭患者呼吸肌的疲勞，增強(qiáng)患者吸氣深度和吸氣量；（5）增加胸內(nèi)正壓，使靜脈回心血量減少，降低左心跨壁壓力，降低后負(fù)荷，提高心輸出量，改善心臟功能。本研究顯示高齡心力衰竭急性加重期患者使用BiPAP輔助治療能夠改善多項(xiàng)臨床參數(shù)，迅速、安全地改善患者的心肺功能。因此，高齡心力衰竭合并低氧血癥患者應(yīng)該盡早應(yīng)用無創(chuàng)BiPAP輔助治療。

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（編輯: 張青山）

Efficacy and safety of bilevel positive airway pressure ventilation in elderly patients with acute exacerbation of heart failure

QIN Zhao-Hui, ZHU Han-Dong*, XIONG Gang, XU Jing, LI Guang, KE Shan, GUI Li-Li

(Department of Cardiology, Wuhan Asia Heart Hospital No.7, Wuhan 430071, China)

To evaluate the efficacy and safety of bilevel positive airway pressure (BiPAP) ventilation as adjuvant therapy in the aged patients with acute exacerbation of chronic heart failure.A total of 40 aged patients with acute exacerbation of chronic heart failure admitted in our department from July 2011 to December 2012 were enrolled in this study. There were 22 males and 18 females, with the age of (79.0±5.5)years. Their respiratory rate, blood pressure, heart rate, pulse oxygen saturation, arterial blood gas analysis, serum level of N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-pro-BNP), and the class of New York Heart Association (NYHA) before and after BiPAP ventilation were recorded and compared. The rates of endotracheal intubation and complications after BiPAP ventilation were analyzed.After BiPAP ventilation, arterial partial pressure of oxygen, and arterial oxygen saturation were elevated compared with those before treatment (＜0.001), but, systolic blood pressure, diastolic blood pressure, heart rate, respiratory rate, NYHA class, and serum level of NT-pro-BNP were reduced (＜0.01). Of all patients, 38 cases were effective to BiPAP ventilation, and 2 cases required endotracheal intubation. Two patients died in hospital. No breathing machine-related pneumonia, severe arrhythmia, or newly occurred myocardial infarction was found.BiPAP, as an adjuvant therapy, improves the clinical symptoms in the elderly patients with acute exacerbation of heart failure, and promotes the heart and lung function rapidly and safely.

bilevel positive airway pressure; heart failure; aged; hypoxia

R541.6; R592

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00234

2013?06?14;

2013?07?18

朱漢東, E-mail: zhuhandong_JP603@126.com