郁佳佳 劉虎

·綜 述·

兒童斜視的流行病學(xué)研究

郁佳佳 劉虎

兒童斜視的流行病學(xué)，主要研究斜視的患病率及其危險(xiǎn)因素。斜視不僅影響兒童雙眼視覺功能的正常發(fā)育，而且對(duì)患兒的知覺功能發(fā)育以及身心健康造成危害，故早期對(duì)斜視及其危險(xiǎn)因素進(jìn)行篩查和干預(yù)非常重要。本文就近年來(lái)兒童斜視的患病率及其危險(xiǎn)因素的流行病學(xué)研究進(jìn)展作一綜述。

斜視是一種常見的兒童眼病，是弱視的危險(xiǎn)因素，若不及時(shí)治療，可對(duì)患兒雙眼視覺功能以及身心健康造成不良影響。本文對(duì)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外斜視流行病學(xué)的研究進(jìn)展作一綜述，希冀為斜視的預(yù)防、篩查、早期診斷和治療提供幫助。

1 斜視的患病率

既往報(bào)道［1-12］兒童斜視的患病率為0.29％～5.66％，平均約為3.0％。1974年，Graham［1］對(duì)英國(guó)加的夫所有5歲兒童的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，顯性斜視的患病率為5.66％，其中內(nèi)、外斜視的患病率為4.39％，外斜視與內(nèi)斜視的比值（exotropia∶esotropia，XT∶ET）為1∶4.7。1994年，Chew等［13］對(duì)39 227名兒童從出生隨訪至7歲發(fā)現(xiàn)，內(nèi)、外斜視的患病率為4.28％，XT∶ET為1∶2.4（白色人種為1∶3.3，黑色人種為1∶1.7）。

近年來(lái)，Robaei等［4］以人群為基礎(chǔ)作橫斷面研究，對(duì)象為1 739名5.5～8.4歲的悉尼兒童。斜視為視近和（或）視遠(yuǎn)顯性斜視者（微小斜視為斜視度＜10△，并具有雙眼視功能者）。結(jié)果顯示斜視的患病率為2.8％。其中共同性內(nèi)斜視26例，共同性外斜視14例，微小斜視7例，以及非共同性斜視1例（為第Ⅵ對(duì)腦神經(jīng)麻痹）。XT∶ET為1∶1.9。盡管該研究以人群為基礎(chǔ)進(jìn)行調(diào)查，但斜視檢查均由視能矯正師完成，且結(jié)果未經(jīng)小兒眼科醫(yī)師的確認(rèn)。

美國(guó)多種族兒童眼病研究（the Multi-ethnic Pediatric Eye Disease Study，MEPEDS）組［2］對(duì)3 007名西班牙裔/拉丁裔與3 007名非洲裔的6～72月齡兒童研究發(fā)現(xiàn)，2組斜視患病率分別為2.4％和2.5％，XT∶ET分別為1.7∶1和1.2∶1。巴爾的摩市兒童眼病研究（the Baltimore Pediatric Eye Disease Study，BPEDS）組［3］對(duì)1 030名白色人種及1 268名非洲裔的6～71月齡兒童研究發(fā)現(xiàn)，2組顯性斜視的患病率分別為3.3％和2.1％，XT∶ET分別為1.2∶1和1∶1。上述2項(xiàng)研究均采用基于人群的橫斷面研究方法，并采用統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和操作流程。遺憾的是，2項(xiàng)研究均未對(duì)斜視做進(jìn)一步分類研究。此外，微小度數(shù)的斜視可能被漏診，而控制較好的間歇性斜視可能被誤診為隱性斜視。

Chia等［11］對(duì)3 009名6～72月齡的新加坡兒童研究發(fā)現(xiàn)，斜視患病率為0.80％，XT∶ET為7∶1，其中63％的外斜視為間歇性外斜視。作者認(rèn)為，由于參加眼科健康保健的人群受檢率偏低可能致患病率低估，相反，疑有相關(guān)眼部疾病或有相關(guān)疾病家族史者的高受檢率也可能致研究結(jié)果發(fā)生偏倚。

既往報(bào)道［1-6，9-13］兒童內(nèi)斜視患病率為0.1％～3.9％，其中亞洲兒童內(nèi)斜視患病率為0.1％［10-11］～0.4％［9］，白色人種兒童內(nèi)斜視患病率為0.9％［5］～3.9％［13］；而兒童外斜視患病率為0.16％～1.8％［1-6，9-13］，其中亞洲兒童外斜視患病率為0.16％［10］～1.6％［9］，白色人種兒童外斜視患病率為0.5％［6］～1.8％［3］?？梢妬喼迌和膬?nèi)斜視患病率低于白色人種兒童的內(nèi)斜視患病率。Lambert［14］分析發(fā)現(xiàn)，白色人種兒童內(nèi)斜視患病率較亞洲兒童高，推測(cè)其原因可能是白色人種兒童更易發(fā)生中度或高度遠(yuǎn)視。

關(guān)于東西方人的內(nèi)、外斜視分布差異的報(bào)道，最早見于1974年。Ing等［15］對(duì)500例門診斜視患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高加索人的內(nèi)斜視較外斜視更多見（XT∶ET=2∶3），東方人的外斜視較內(nèi)斜視更多見（XT∶ET=2∶1），混血人種的內(nèi)、外斜視分布相當(dāng)；高加索人中調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視較非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視更多見，而東方人和混血人種的調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視與非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視分布相當(dāng)。

然而，近年來(lái)西方國(guó)家除個(gè)別報(bào)道XT∶ET為1∶1.9～1∶3.4［4，6］（澳大利亞、英國(guó)）外，多數(shù)報(bào)道為1∶1～1.7∶1［2，3，5］（包括美國(guó)的西班牙裔/拉丁裔、非洲裔及白色人種，澳大利亞人）。可見西方人的XT∶ET比值有逐漸升高趨勢(shì)，而亞洲國(guó)家的研究中也發(fā)現(xiàn)了這種現(xiàn)象。Yu等［16］對(duì)中國(guó)香港地區(qū)的斜視構(gòu)成比研究發(fā)現(xiàn)，過(guò)去10年外斜視與內(nèi)斜視的比值漸升高（P＜0.000 1），作者認(rèn)為該比值升高主要與間歇性外斜視患者增多、內(nèi)斜視（主要是調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視）患者相對(duì)減少有關(guān)。Matsuo等［12］2003年對(duì)日本岡山縣1～6年級(jí)113 254名兒童進(jìn)行斜視相關(guān)問卷調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)XT∶ET為2.5∶1，該比值較日本既往研究有所升高。可見東、西方人的XT∶ET比值均有逐漸升高趨勢(shì)。

近年來(lái)研究［2-6，9-12］報(bào)道的兒童內(nèi)斜視患病率為0.1％～1.7％，外斜視患病率為0.16％～1.8％；而較早期研究［1，13］報(bào)道的兒童內(nèi)斜視患病率為2.2％～3.9％，外斜視患病率為0.77％～1.3％。推測(cè)XT∶ET比值的變化可能與內(nèi)斜視患病率減少，而外斜視患病率維持不變有關(guān)。導(dǎo)致內(nèi)斜視患病率變化的潛在因素尚不明確。可能近年來(lái)的研究中存在未提供內(nèi)斜視手術(shù)史且術(shù)后眼位正的患兒，另外存在部分早期間歇性內(nèi)斜視已經(jīng)通過(guò)矯正遠(yuǎn)視治愈的患兒，這可能是內(nèi)斜視患病率較既往研究低的潛在因素。

2 斜視的危險(xiǎn)因素

斜視的危險(xiǎn)因素包括人口特征（年齡、性別等），眼部疾病史（屈光不正等），神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常（腦癱等），家族史，出生史（早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量等）及孕期相關(guān)因素（孕期母親吸煙、伴其他疾病，父母年齡等）等。

2.1 孕期相關(guān)因素 Chew等［13］研究表明產(chǎn)婦年齡與兒童斜視的發(fā)生相關(guān)，30～34歲的產(chǎn)婦與20～24歲相比，疾病優(yōu)勢(shì)比（odds ratio，OR）為1.43。Robaei等［4］研究顯示父親年齡超過(guò)正常值范圍（主要指父親年齡高于95％的年齡參考值范圍的上限），則兒童罹患內(nèi)斜視的風(fēng)險(xiǎn)增加至5倍（OR=4.91）。

Williams等［6］認(rèn)為，外斜視患病高風(fēng)險(xiǎn)與妊娠后期母親吸煙有關(guān)（OR=2.46）。Cotter等［17］研究進(jìn)一步表明，孕期母親吸煙與斜視的發(fā)生相關(guān)，其中內(nèi)斜視的OR值為2.04，外斜視的OR值為2.88，并且斜視的患病率與孕期母親吸煙數(shù)呈正相關(guān)。這與Torp-Pedersen等［18］、Chew等［13］的研究結(jié)果一致。Borchert等［19］研究發(fā)現(xiàn)孕婦吸煙與兒童遠(yuǎn)視相關(guān)（OR= 1.44）。Mckean-Cowdin等［20］研究發(fā)現(xiàn)孕婦吸煙與兒童散光相關(guān)（OR=1.46）。Cotter等［17］發(fā)現(xiàn)，去除屈光不正和早產(chǎn)等因素影響外，吸煙仍是斜視的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Pathai等［7］研究表明，妊娠后期母親吸煙及孕期伴有其他疾病均是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育相關(guān)性斜視的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

父母年齡高于正常范圍，兒童的斜視患病風(fēng)險(xiǎn)增大。孕期母親吸煙為兒童斜視患病的危險(xiǎn)因素，具體的發(fā)病機(jī)制尚未見報(bào)道，可能與孕期母親吸煙對(duì)胎兒的神經(jīng)發(fā)育系統(tǒng)具有直接的毒性效應(yīng)有關(guān)［21］。

2.2 家族史 Abrahamsson等［22］對(duì)1 571名瑞典兒童從1歲隨訪至7歲，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有斜視家族史以及遠(yuǎn)視（≥3.0 D）的兒童罹患斜視的風(fēng)險(xiǎn)增加4～6倍。大量研究顯示，遺傳因素是斜視的高風(fēng)險(xiǎn)因素，臨床據(jù)此可以開展斜視篩查。當(dāng)合并有較高遠(yuǎn)視時(shí)，其發(fā)生斜視的風(fēng)險(xiǎn)更大。

Ziakas等［23］發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的家族史較先天性內(nèi)斜視、外斜視等其他亞型斜視的家族史更多見。Birch等［24］對(duì)95例18～60月齡的調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視患兒研究發(fā)現(xiàn)，23％的患兒一級(jí)親屬患斜視，91％的患兒至少有1名親屬患斜視。由此可見家族史是調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視患病的重要危險(xiǎn)因素。

Podgor等［25］研究發(fā)現(xiàn)，單胎之間外斜視患病的相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.22），而多胎之中若有一人為外斜視，另一人的外斜視患病風(fēng)險(xiǎn)提高為至少17倍，可見多胎之間的外斜視患病關(guān)聯(lián)比單胎之間更強(qiáng)（P=0.002）；而無(wú)論是單胎還是多胎，其中一人患內(nèi)斜視，則另一人的內(nèi)斜視患病風(fēng)險(xiǎn)提高為2倍多（OR=2.6）。Cotter等［17］研究顯示，去除其他因素，尤其是屈光不正等影響，斜視家族史是外斜視的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR= 2.29），而尚未發(fā)現(xiàn)家族史與內(nèi)斜視患病獨(dú)立相關(guān)（P=0.054）。

綜上所述，家族史是調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視患病的重要危險(xiǎn)因素，而外斜視家族史是外斜視的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.3 出生史 Williams等［6］研究表明，內(nèi)斜視的發(fā)生與早產(chǎn)（＜37周）相關(guān)，OR值為2.47，這與此前Robaei等［4］、Mohney等［26］的研究結(jié)果一致。Cotter等［17］研究進(jìn)一步表明內(nèi)、外斜視均與早產(chǎn)（＜33周）獨(dú)立相關(guān)，OR值分別為4.43和2.48。

Robaei等［4］研究發(fā)現(xiàn)斜視與低出生體質(zhì)量［出生體質(zhì)量（birth weight，BW）＜2 500 g］相關(guān)，其OR值為3.49（內(nèi)斜視OR=3.35、外斜視OR=2.46）。O′Connor等［27］對(duì)1組BW＜1 701 g的兒童進(jìn)行隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，斜視患病率為20.1％，XT∶ET為1∶1。作者認(rèn)為低出生體質(zhì)量不僅與斜視有關(guān)，而且對(duì)斜視的構(gòu)成比有影響，具體而言，低出生體質(zhì)量患兒的外斜視更為多見。

Pathai等［7］認(rèn)為助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)增加斜視的發(fā)生率。Robaei等［4］還發(fā)現(xiàn)斜視與新生兒重癥監(jiān)護(hù)史相關(guān)，OR值為4.25（內(nèi)斜視OR=3.60，外斜視OR=4.07）。

既往研究將不同類型斜視作為一個(gè)整體分析其發(fā)生的危險(xiǎn)因素，若將各亞型斜視的危險(xiǎn)因素具體分析，可能會(huì)更有意義。

2.4 腦癱 Fazzi等［28］對(duì)129例平均年齡為4.5歲的腦癱患兒研究發(fā)現(xiàn)，51例雙側(cè)癱瘓患兒，有45例（88.2％）患有斜視（內(nèi)斜視35例、外斜視10例），其中5例斜視度不穩(wěn)定；61例四肢癱瘓患兒，除去11例因眼球運(yùn)動(dòng)檢查不配合以外，42例（84％）患有斜視（內(nèi)、外斜視分別為21例）；17例偏癱患兒，12例（70.6％）患有斜視（內(nèi)、外斜視分別為6例），其中3例斜視度不穩(wěn)定。Lagunju等［29］研究同樣認(rèn)為斜視為腦癱患兒主要眼病。Pathai等［7］對(duì)14 980例3歲兒童研究發(fā)現(xiàn)，323例兒童患斜視，另外20例患神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育相關(guān)性斜視，加權(quán)后的斜視患病率為2.1％，而該組人群中包含26例腦癱患兒，其中4例（15.4％）患斜視。O′Connor等［27］發(fā)現(xiàn)腦癱與斜視的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)（OR=5.0）。

Govindan等［30］研究發(fā)現(xiàn)205例外斜視患者（＜19歲）中有30例（14.6％）合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，其中腦癱最多見（7例）。Greenberg等［31］研究發(fā)現(xiàn)385例內(nèi)斜視患者（＜19歲）中有44例（11.4％）合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，其中腦癱最多見（9例）?？梢妰?nèi)、外斜視合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的患者中，以腦癱最多見。

腦癱為斜視發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腦癱患者的斜視患病率較高，斜視患者合并有腦癱等神經(jīng)系統(tǒng)異常的比率也較高。但不同斜視亞型患者合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的比率差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尚需進(jìn)一步的流行病學(xué)研究佐證。

2.5 屈光不正 Robaei等［4］對(duì)1 739名平均年齡為6.7歲的兒童研究發(fā)現(xiàn)，斜視與遠(yuǎn)視、散光、屈光參差相關(guān)（P＜0.000 1）。O′Connor等［27］對(duì)早產(chǎn)兒研究發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)視（＞+3.00 DS）、屈光參差分別與斜視患病獨(dú)立相關(guān)（OR值分別為4.6，4.0）。Cotter等［17］發(fā)現(xiàn)內(nèi)斜視與屈光參差以及遠(yuǎn)視獨(dú)立相關(guān)，其中遠(yuǎn)視與內(nèi)斜視相關(guān)最明顯。以0.00 D≤屈光度＜+1.00 D作參照，2.00 D≤遠(yuǎn)視＜3.00 D者OR值為6.4，遠(yuǎn)視屈光度每提高1 D，內(nèi)斜視患病風(fēng)險(xiǎn)顯著提高。當(dāng)遠(yuǎn)視≥5.00 D時(shí)OR值為122.2。而外斜視與散光獨(dú)立相關(guān)，以散光＜0.50 D作參照，1.50 D≤散光＜2.50 D時(shí)OR值為2.5，散光≥2.50 D時(shí)OR值為5.9。Borchert等［32］研究表明，內(nèi)、外斜視分別與不同性質(zhì)的屈光參差相關(guān)，其中遠(yuǎn)視性屈光參差與內(nèi)斜視的OR值為7.53。

可見遠(yuǎn)視為內(nèi)斜視的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與遠(yuǎn)視參與了部分內(nèi)斜視亞型的發(fā)病有關(guān)。早期篩查、早期干預(yù)屈光不正有助于降低斜視的患病風(fēng)險(xiǎn)。

2.6 年齡、性別 Govindan等［30］對(duì)19歲以下的外斜視患者做了長(zhǎng)達(dá)10年的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，外斜視多在10歲前發(fā)病，且以間歇性外斜視和集合不足型外斜視最為多見。其后，Greenberg等［31］對(duì)同一樣本研究表明，內(nèi)斜視多在10歲前發(fā)病，且以調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視及后天性非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視最常見。研究發(fā)現(xiàn)斜視患病率與年齡相關(guān)的研究還有，MEPEDS組［2］顯示西班牙裔/拉丁裔與非洲裔兩種族中年長(zhǎng)兒童組（36～72月齡）較年幼兒童組（6～35月齡）的患病率更高，P值分別為0.009和0.003；進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，這種差異主要表現(xiàn)為兩年齡組的內(nèi)斜視患病率差異，而兩年齡組的外斜視患病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Cotter等［17］發(fā)現(xiàn)，以6～11月齡作參照，內(nèi)斜視與48～72月齡獨(dú)立相關(guān)，其中，48～59月齡的OR值為7.94，60～72月齡的OR值為9.40。然而，Chia等［11］則認(rèn)為不同年齡段斜視患病率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.08）。

美國(guó)［2-3］、澳大利亞［5］、英國(guó)［6］、新加坡［11］等研究相繼報(bào)道，不同性別的斜視患病率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)有關(guān)兒童眼病的流行病學(xué)研究日趨增多，但關(guān)于東、西方斜視患病率及斜視構(gòu)成比的差別及其變化趨勢(shì)，尚缺乏可靠、詳細(xì)的流行病學(xué)資料以供對(duì)比。此外，不同斜視亞型危險(xiǎn)因素的研究尚不足為臨床制定降低斜視患病風(fēng)險(xiǎn)的策略提供依據(jù)。為此，我們應(yīng)進(jìn)一步開展以人群為基礎(chǔ)的一系列流行病學(xué)研究以期為斜視的預(yù)防、篩查、治療和康復(fù)提供理論依據(jù)。

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（本文編輯 諸靜英）

讀者·作者·編者

論文作者單位名稱的要求

要求：

（1）作者在投稿時(shí)，首先應(yīng)列出單位名稱的全稱。如已歸屬于綜合大學(xué)的單位，應(yīng)先列出大學(xué)名稱，之后列出醫(yī)學(xué)院名稱或醫(yī)院、科室名稱；

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2013-04-26）

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科 南京 210029

劉虎（Email：liuhu66＠163.com）