朱雅艷 華俊彥 朱延焱 葉偉紅 田偉強(qiáng) 浙江省麗水市中心醫(yī)院藥學(xué)部 麗水 323000

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注射用質(zhì)子泵抑制劑臨床合理用藥評(píng)價(jià)

朱雅艷 華俊彥 朱延焱 葉偉紅 田偉強(qiáng) 浙江省麗水市中心醫(yī)院藥學(xué)部 麗水 323000

質(zhì)子泵抑制 合理用藥 應(yīng)激性潰瘍

質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPIs）通過抑制H+/K+-ATP酶的最后通路來抑制基礎(chǔ)胃酸的分泌及組胺、進(jìn)食等多種刺激引起的酸分泌，具有起效快、作用強(qiáng)和持續(xù)時(shí)間長的特點(diǎn)，徹底改變了酸相關(guān)性疾病的治療結(jié)果，大大提高疾病的治愈率，日益成為臨床用藥的主流。但是隨著臨床的廣泛使用，PPIs濫用情況也隨之增加，國內(nèi)外調(diào)查研究[1-2]顯示，PPIs存在過度使用的現(xiàn)象，這不僅增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也增加不良反應(yīng)的發(fā)生[3-4]。本文旨在通過對(duì)我院住院患者注射用質(zhì)子泵抑制劑的臨床合理用藥情況的分析，建立系統(tǒng)的質(zhì)子泵抑制劑合理用藥評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，協(xié)助臨床完善用藥方案，減少無指征用藥情況，實(shí)現(xiàn)合理用藥，安全、有效、經(jīng)濟(jì)的目標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 采用回顧性研究方法，借助醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS），對(duì)我院2012年1—12月病區(qū)注射用質(zhì)子泵抑制劑進(jìn)行用量排名，選擇用量最多的10個(gè)科室作為抽查對(duì)象。

1.2 方 法 隨機(jī)抽查上述10個(gè)科室共500份使用注射用質(zhì)子泵抑制劑患者的病歷。根據(jù)患者病案號(hào)，查閱網(wǎng)上電子病歷、醫(yī)囑、檢驗(yàn)等，采集相關(guān)資料。記錄患者的姓名、病案號(hào)、性別、年齡、臨床診斷、適應(yīng)癥、用藥選擇、用法用量、用藥時(shí)間、高危因素、禁食狀態(tài)，是否術(shù)后使用，手術(shù)名稱等信息。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 質(zhì)子泵抑制劑使用指征及用法用量 參照文獻(xiàn)[5-7]以及藥品說明書制定用藥標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2 用藥停藥時(shí)機(jī) ①術(shù)前預(yù)防：對(duì)擬作重大手術(shù)的患者，估計(jì)術(shù)后有并發(fā)應(yīng)激性潰瘍（stress ulcer，SU）可能者，可在圍手術(shù)前1周內(nèi)應(yīng)用口服PPIs，以提高胃pH值[5]。②對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防：應(yīng)在疾病發(fā)生后靜脈滴注PPI，使胃內(nèi)pH迅速上升至4以上。③患者解除高危因素或可以耐受腸道營養(yǎng)即應(yīng)停用注射PPIs[7]（繼續(xù)長期使用為不合理）。

1.3.3 合理用藥性判斷標(biāo)準(zhǔn) 合理：PPIs使用符合上述用藥指征，且療程、用法、用量及制劑選擇均合理。不合理：PPIs使用無明確指征、或質(zhì)子泵抑制劑使用具有明確的指征，但給藥頻次偏多、療程偏長、更換藥物頻繁或制劑選擇不合理等。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 共調(diào)查500例患者，其中男293例，女207例；年齡11～19歲，平均（55.8±16.8）歲；PPIs使用時(shí)間1～60天，平均（7.9±6.9）天。

2.2 臨床使用情況 500份病例中合理用藥267例，合理用藥率53.4%（267/500）。適應(yīng)癥以預(yù)防用藥為主348例（69.6%），合理用藥率38.2%（133/348）；其中用于應(yīng)激性潰瘍預(yù)防（stress ulcer prophylaxis，SUP）325例，術(shù)后預(yù)防用藥228例，占SUP例數(shù)的70.2%（228/325），但其合理率僅為28.1%（64/228）。治療用藥152例，合理用藥率88.2%（134/152）。外科病房不合理使用情況較內(nèi)科病房嚴(yán)重。外科合理用藥率分別為胃腸外科64.2%，肝腸外科58.7%，甲狀腺、乳腺科36.2%，心胸、口腔外科31.0%，創(chuàng)傷骨科25.0%，脊柱外科23.1%。內(nèi)科合理用藥率分別為消化內(nèi)科81.4%，神經(jīng)內(nèi)科64.9%，風(fēng)濕免疫科50.0%，急診ICU55.6%。不合理用藥中存在的問題主要包括用藥無明確指征110例（47.2%），用藥時(shí)間過長74例（31.8%），以及劑型選用不合理31例（13.3%），給藥頻次過多18例（7.7%）。

3 討論

3.1 治療性用藥分析 PPIs藥物廣泛應(yīng)用于消化性潰瘍、十二指腸潰瘍、反流性食管炎和卓-艾綜合征等酸相關(guān)性疾病的治療，其注射劑被廣泛用于治療急性上消化道出血。本調(diào)查中治療用藥有152例，用于治療消化道出血40例，以消化道出血治療為目的的用藥指征合理率為100%，患者通常有大便潛血陽性、嘔血、黑便及血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭等臨床癥狀，診斷明確，有指征用藥率高。以治療酸相關(guān)性疾病為目的患者中主要存在劑型選用不合理問題（本組有8例），在非禁食情況下根據(jù)病情患者可改用口服制劑治療，不必長期使用注射劑。既可節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，也可以避免患者因注射給藥帶來的生理上的疼痛。但總體上治療合理用藥率相對(duì)較高。

3.2 預(yù)防性用藥分析 本次調(diào)查預(yù)防性用藥共348例，主要用于術(shù)后SUP、預(yù)防化療所致胃腸道反應(yīng)、預(yù)防非甾體抗炎藥相關(guān)性潰瘍等，其中術(shù)后SUP占所調(diào)查病例的45.6%（228/500）。涉及的應(yīng)激性潰瘍（stress ulcer，SU）相關(guān)危險(xiǎn)因素以高齡為最多（156例），其次為腦部疾病，如腦出血（28例）、大面積腦梗（7例）、嚴(yán)重顱腦外傷（7例）；此外，還有嚴(yán)重感染（5例）、重度黃疽（4例）、大量激素應(yīng)用（4例）等。

SU是一種在機(jī)體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥疾病及嚴(yán)重心理障礙等應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的以急性胃黏膜糜爛、潰瘍和出血為特征的嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床上SUP正從危重患者不斷地發(fā)展到非危重患者，SUP己成為使用注射用PPIs最常見的目的。但SUP應(yīng)只限于高危人群，不加選擇的常規(guī)用藥勢(shì)必造成PPIs等抑酸藥的濫用[1-2]。Hwang等[8]對(duì)美國一社區(qū)醫(yī)院內(nèi)科非危重患者的回顧性研究顯示，54.9%患者接受SUP，其中至少58.5%不合理進(jìn)行SUP。長期預(yù)防使用PPIs，不但增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且也增加醫(yī)院獲得性肺炎[3]、梭狀芽胞桿菌腹瀉[4]等不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

SUP的增加可能與臨床醫(yī)生對(duì)以往所報(bào)道的應(yīng)激性潰瘍出血相關(guān)的高死亡率的擔(dān)憂有關(guān)，但越來越多的研究表明，上消化道出血的整體發(fā)生率并不高，且因應(yīng)激性潰瘍出血死亡的患者大多數(shù)并不是死于潰瘍出血本身，而是死于嚴(yán)重的原患疾病[9]。Qadeer等[10]對(duì)17 707位普通病房患者的研究結(jié)果顯示上消化道出血率僅為0.41%。Hussain等[11]在對(duì)醫(yī)生對(duì)非ICU患者給與SUP的認(rèn)知、信念及行為調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)對(duì)胃腸道出血的恐懼、忽視抑酸治療的副作用及不了解SUP的適應(yīng)癥是不適當(dāng)SUP的相關(guān)因素。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本院醫(yī)生不適當(dāng)?shù)腟UP也與這些因素相關(guān)。

3.2.1 手術(shù)患者無適應(yīng)癥預(yù)防用藥 本次調(diào)查中，手術(shù)患者占調(diào)查病例的54.2%（271/500）。手術(shù)患者中84.1%（228/271）以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍?yōu)橹饕渴褂肞PIs，占預(yù)防應(yīng)激性潰瘍例數(shù)的70.2%（228/325），由此看來手術(shù)是臨床上預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的主要原因。一般手術(shù)術(shù)后，如不存在術(shù)后禁食，無預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的高危因素，不建議術(shù)后預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。胸腹部復(fù)雜、困難大手術(shù)、臟器移植術(shù)、顱腦手術(shù)等各種嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)除外[7]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，甲狀腺切除術(shù)、乳房腫塊切除術(shù)及股骨頸骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、骨科清創(chuàng)手術(shù)、內(nèi)固定拆除術(shù)等骨科術(shù)后使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍比較常見，而這些手術(shù)使用質(zhì)子泵抑制劑均無明確用藥指征。在不合理預(yù)防用藥中，因這種手術(shù)術(shù)后無指征用藥占64.6%(106/164)。

3.2.2 術(shù)后預(yù)防用藥療程過長 SU的發(fā)生大多數(shù)集中在原發(fā)病產(chǎn)生的3～5天內(nèi)，少數(shù)可延至2周。預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，鼓勵(lì)早期進(jìn)食，以中和胃酸，增強(qiáng)胃黏膜屏障功能。術(shù)后禁食患者腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)醫(yī)囑停止，經(jīng)口進(jìn)食能滿足所需營養(yǎng)的情況下，不建議繼續(xù)使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。膽囊切除術(shù)后胃腸動(dòng)力學(xué)改變可能會(huì)出現(xiàn)十二指腸胃反流，故可以給予PPI進(jìn)行預(yù)防。但是若膽囊切除術(shù)前無消化性潰瘍、胃炎、食管炎，而術(shù)后也未出現(xiàn)劍突下燒灼感、噯氣、上腹疼痛不適等癥狀，在患者能進(jìn)食后就可以停止用藥。

3.2.3 預(yù)防非甾體抗炎藥相關(guān)性胃十二指腸潰瘍劑型選用欠合理 臨床醫(yī)生在應(yīng)用非甾體類抗炎藥（NSAIDS）發(fā)揮其抗炎、鎮(zhèn)痛、抗血小板聚集等作用的同時(shí)，對(duì)其胃腸道不良反應(yīng)予以高度重視，但預(yù)防用藥必須嚴(yán)格掌握的用藥指征。對(duì)于使用非甾體類抗炎藥而無消化性潰瘍危險(xiǎn)因素的患者不應(yīng)盲目進(jìn)行預(yù)防用藥，同時(shí)應(yīng)選用適當(dāng)?shù)膭┬?。如本院骨科患者術(shù)后常會(huì)使用氯諾昔康、塞來昔布等非甾體抗炎藥止痛，此時(shí)使用注射用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防SU，用藥起點(diǎn)高，可選用口服制劑。

3.2.4 預(yù)防化療所致胃腸道反應(yīng) 本次調(diào)查的23例化療病例中，所有化療患者除了使用5-HT3受體拮抗劑等止吐藥物，都同時(shí)使用PPIs預(yù)防化療所致胃腸道反應(yīng)，且存在用藥時(shí)間長和給藥頻次多的問題。當(dāng)使用順鉑、環(huán)磷酰胺等高致吐性化療方案時(shí)，可以在化療期間連用5天抑酸藥物，使用其他方案時(shí)，建議化療當(dāng)天使用抑酸藥物，化療期間預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑，建議單次用藥即可。NCCN止吐臨床實(shí)踐指南（2009）推薦NK-1受體拮抗劑、地塞米松、5-HT3受體拮抗劑聯(lián)合止吐治療，在此基礎(chǔ)上，可根據(jù)患者實(shí)際情況合用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。極低度致吐風(fēng)險(xiǎn)化療時(shí)無需常規(guī)預(yù)防用藥。在本院，PPIs被常規(guī)用于預(yù)防化療所致胃腸道反應(yīng)使用并不合理，勢(shì)必造成患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及可能帶來一些副作用。

綜上分析，目前我院住院患者注射用PPIs不合理用藥情況比較明顯，注射用PPIs的使用絕大多數(shù)是以預(yù)防用藥為目的，無適應(yīng)癥預(yù)防用藥情況非常普遍。而SUP治療費(fèi)用昂貴及可能伴有某些副作用，尤其對(duì)于低危人群的預(yù)防帶來的副作用影響可能超過其帶來的益處，臨床應(yīng)對(duì)常規(guī)SUP進(jìn)行重新審視及思考。建議醫(yī)務(wù)科、藥劑科以及臨床專家共同建立注射用質(zhì)子泵抑制劑使用標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，改變臨床醫(yī)生的用藥態(tài)度和處方行為，加強(qiáng)用藥干預(yù)，以改善質(zhì)子泵抑制劑的不合理使用現(xiàn)狀。

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2013-06-20

田偉強(qiáng)，Tel：0578-2681490；E-mail：lstianwq@126.com