趙禮君 朱雪琪 浙江省紹興市第二醫(yī)院耳鼻喉科 紹興 312000

鼻內鏡下手術治療鼻咽癌局部復發(fā)病灶23例

趙禮君 朱雪琪 浙江省紹興市第二醫(yī)院耳鼻喉科 紹興 312000

復發(fā)鼻咽癌 挽救性手術 鼻內鏡外科

放射治療對鼻咽癌療效顯著，但無論采用任何先進的調強放療（intensity modulated radiation therapy，IMRT），單純鼻咽部殘留和復發(fā)的比例仍有10%左右[1]。挽救性外科手術是鼻咽癌放療后殘留和復發(fā)患者有效的救治手段，手術方式很多。近10年來，鼻內鏡外科技術已趨成熟，涉及鼻腔、鼻竇以外的領域，有許多獨到的優(yōu)勢。我科自2006年8月—2011年6月對23例首程放療后局部復發(fā)的鼻咽癌患者行鼻內鏡下手術治療，現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

23例中男14例，女9例；年齡45～73歲，平均61.2歲；23例均已行首程放療，放療后1～2年復發(fā)5例，2～3年復發(fā)3例，3～4年復發(fā)4例，4～5年復發(fā)5例，5～6年復發(fā)4例，6年后復發(fā)2例；全部經(jīng)活檢病理證實為鼻咽癌局部復發(fā)；rT1 15例，rT2 8例；檢查發(fā)現(xiàn)23例患者頭部活動不同程度受限；頸部皮膚僵硬，未見明顯包塊；雙眼球運動及視力正常，雙耳鼓膜不同程度內陷，無穿孔，鼓室無積液；鼻腔黏膜干燥，無新生物，鼻咽部有大小不等新生物，局部痰痂；張口困難不等。顱腦和鼻咽、鼻竇CT或MRI檢查顯示顱內無轉移病灶，鼻腔鼻竇未見腫物占位,顱底骨質完整，鼻咽部無骨質破壞灶；B超、胸片及ECT提示頸部未見明顯腫大淋巴結，肺部及骨骼無轉移灶。

2 手術方法

患者去枕仰臥位，經(jīng)口或鼻氣管插管全麻，在超廣角0度鼻內鏡引導下，用0.1%腎上腺素棉片充分收縮鼻腔黏膜，將下鼻甲外折，鼻腔狹窄者切除下鼻甲和中鼻甲后段，用電刀在距復發(fā)灶周邊0.5cm切開黏膜至骨質，用神經(jīng)剝離子沿切口緊貼骨面剝離黏膜，然后將復發(fā)病灶和其他組織全部切除。術中見鼻咽部軟組織已瘢痕纖維化，對于難以剝離、無法整塊切除的，予分塊切除，同時切除被腫瘤組織累及的咽鼓管咽口周圍組織。術中見鼻咽部骨質平坦、完整、質硬，未見腫瘤侵犯，也未發(fā)現(xiàn)腫瘤向咽旁間隙侵犯。術中用鼻科專用雙極電凝止血，出血較少，手術視野清晰，術畢3例患者行后鼻孔及鼻腔填塞。手術時間60min左右，術后3～7天出院。

3 結果

23例全部在鼻內鏡下完成手術，術中出血少，腫物無殘留，切緣病理提示為陰性；術后無局部出血、無創(chuàng)面感染，術后3～4個月手術創(chuàng)面愈合及上皮化。隨訪1～5年，隨訪期內未見腫瘤復發(fā)。其中2例患者并發(fā)分泌性中耳炎。

4 討論

鼻咽癌是原發(fā)于鼻咽黏膜被覆上皮的惡性腫瘤，以東南亞地區(qū)和中國東南部高發(fā)，放射治療療效顯著，但仍有一部分患者局部復發(fā)。對于鼻咽癌復發(fā)患者，挽救性放射治療和挽救性手術治療都是有效的救援治療手段。然而第二療程放療療效較差，5年生存率不高，且放療并發(fā)癥十分嚴重。外科手術治療既能直接切除復發(fā)病灶，又能避免放射性損傷。有文獻[2]表明，鼻咽癌首程放療失敗后的挽救性手術具有較高的局部控制率，5年生存率達54%～60%，療效明顯高于二程放療12%～27%的5年生存率。

傳統(tǒng)的挽救性手術方式多為經(jīng)腭入路、上頜骨外翻入路和下頜骨外旋入路等，雖然開放式挽救性手術技術成熟，但由于鼻咽位于頭顱中央，周圍結構堅固、復雜，所以手術入路行程長、視野窄、暴露欠佳、手術創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，對患者生存質量也有較大影響；經(jīng)鼻內鏡挽救性手術徑路直接、創(chuàng)傷小且并發(fā)癥少，開展較晚但已取得一定經(jīng)驗。

鼻內鏡外科技術具有術野光照清晰、視角靈活和微創(chuàng)等優(yōu)點。鼻內鏡下手術治療復發(fā)鼻咽癌的適應癥也較為苛刻：一般為放療后殘留或局部復發(fā)腫瘤，多集中于rT1、rT2及少數(shù)rT3病例；對放療不敏感或惡性程度較低且生物學行為較溫和的腫瘤，如嗅神經(jīng)母細胞瘤可取得較好療效；頸內動脈、腦神經(jīng)及顱底骨質尚未累及；無遠處轉移。筆者認為術前應該進行頭頸部?？茩z查、鼻咽CT或MRI、胸片、B超及ECT檢查以評估手術的可行性。鼻內鏡下鼻咽癌局部復發(fā)手術有以下優(yōu)點：①鼻咽癌首次放療后復發(fā)，采取傳統(tǒng)的外科挽救性手術后有10%[3]的患者出現(xiàn)各種手術并發(fā)癥，傳統(tǒng)的外科挽救性手術對一些病變范圍局限于鼻咽部的復發(fā)病灶，創(chuàng)傷過大，而鼻內鏡外科手術能避免傳統(tǒng)手術的并發(fā)癥，提高患者的生活質量。②對于全身狀況較差或局部已存在較嚴重的放療并發(fā)癥患者，不能承受傳統(tǒng)的外科挽救性手術，可采用鼻內鏡手術。所以對于病變范圍局限于鼻咽腔，咽旁間隙或顱底無腫瘤侵犯；頜面、頸部放療并發(fā)癥嚴重；或全身狀況差、年老體弱；或肝腎功能不全不能承受傳統(tǒng)挽救性手術創(chuàng)傷者，采用鼻內鏡外科手術不失為一種較好的救治手段。

在鼻內鏡下對局限于鼻咽部的復發(fā)病灶的手術，無須切除硬、軟腭，無腭瘺風險，不裂開上下頜骨，無張口困難、骨質壞死的風險，鼻腔生理功能不受影響，面部無切口，不影響美觀。而且，經(jīng)鼻內鏡局部復發(fā)性鼻咽癌切除術的局部控制率為83.3%～86.0%[1]，與傳統(tǒng)挽救性手術的局部控制率（67.0%～83.0%[3]）接近。陳明遠等[4]報道，手術均未出現(xiàn)嚴重的手術并發(fā)癥，術中出血少，術后恢復快，并發(fā)癥少，不影響生存質量。本組23例手術無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，只有2例分發(fā)生泌性中耳炎，可能與放療和手術引起的鼻咽炎癥、咽鼓管口瘢痕形成有關[5]，經(jīng)鼓膜穿刺及置管后可好轉，對于難以好轉且中度以上傳導性聾患者可佩戴助聽器改善聽力。本組23例隨訪時間1～5年，隨訪期內腫瘤無復發(fā)，但由于隨訪時間較短，所以不能確定5年生存率。

惡性腫瘤的安全邊緣是手術成敗的關鍵，由于視野和手術器械的原因，鼻內鏡下鼻咽癌復發(fā)手術安全邊緣較難掌控，rT1期及少數(shù)rT2期腫瘤手術效果較好，rT3期腫瘤療效很差，所以針對該技術的適應證的選擇、切除方式的應用仍將是探討的熱點問題。但對于這樣一種發(fā)生于頭顱中央?yún)^(qū)域的、治療極為棘手的惡性腫瘤，鼻內鏡技術所具有的微創(chuàng)性和優(yōu)越的病變鑒識能力是手術治療此類疾病所最需要的。而近年內鏡顱底外科的進展也為該技術應用于挽救性手術提供了豐厚的技術儲備，內鏡經(jīng)鼻徑路可以作為一個合理、有效的復發(fā)鼻咽癌挽救性治療方式。當然，其遠期療效和臨床隨機對照的循證研究是進一步的研究目標。

［1］文譯輝，文衛(wèi)平.經(jīng)鼻內鏡對局部殘留和復發(fā)鼻咽癌的手術切除［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24（23）：1095-1097.

［2］邊學，徐震綱，唐平章.鼻咽癌放射治療失敗后的挽救性手術［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41（11）：871-873.

［3］李進讓.鼻咽癌的挽救性手術治療［J］.國外醫(yī)學耳鼻咽喉科分冊，2000，24（1）：8-10.

［4］陳明遠，郭翔，文衛(wèi)平，等.局限性殘留、復發(fā)鼻咽癌的鼻內鏡進路救援性外科治療［J］.癌癥，2007，26（7）：673-678.

［5］King WW，Ku PK，Mok CO，et al.Nasopharyngectomy in the treatment of recurrent nasopharyngeal carcinoma：a twelveyear experience［J］.Head Neck，2000，22（3）：215-222.

2013-05-20