宋富立，古恩鵬，董均杰

MED系統(tǒng)下治療脫垂型腰椎間盤(pán)突出癥中期隨訪

宋富立1，古恩鵬2，董均杰1

目的：探討MED系統(tǒng)下治療脫垂型腰間盤(pán)突出癥的中期效果。方法：回顧性分析2001—2003年間用MED系統(tǒng)治療的共31例脫垂型腰椎間盤(pán)突出癥的中期療效。結(jié)果：隨訪年限8～11年,據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》腰椎間盤(pán)突出癥療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，本組31例病人中：優(yōu)者24例；良者5例；可者2例。結(jié)論：MED系統(tǒng)治療腰椎間盤(pán)突出癥是一種有效的治療手段，中期評(píng)價(jià)療效更佳。

間盤(pán)鏡椎間切除術(shù)；脫垂；腰間盤(pán)突出；中期療效

腰椎間盤(pán)突出癥是最常見(jiàn)的腰腿痛原因。MED系統(tǒng)下對(duì)該疾病行微創(chuàng)椎間摘除術(shù)是有效的治療手段[1-2]，我們針對(duì)2001年1月—2003年6月間以MED系統(tǒng)治療的共31例脫垂型腰椎間盤(pán)突出癥病例進(jìn)行回顧性分析，取得滿(mǎn)意結(jié)果。

1　資料與方法

1.1一般資料本組31例，男16例，女15例；年齡29～72歲，平均50.1歲。右側(cè)14例，左側(cè)17例，多節(jié)段者7例，所有病例發(fā)病均無(wú)明顯外傷史，并且絕大多數(shù)曾經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療。本組中腰痛伴下肢痛癥狀者29例，其中一例已出現(xiàn)足下垂，單純下肢疼痛2例。脫垂于下椎體23例，脫垂于上椎體6例，上下雙向脫垂者2例，脫出髓核邊界超出椎體邊緣最小2毫米，最大6毫米，平均3.68毫米，脫出超過(guò)中線者30例；繼發(fā)側(cè)彎者6例，生理曲度減弱或消失者27例，25例椎間高度均有不同程度的下降。體征以椎間隙及其旁側(cè)壓痛、直腿抬高和（或）加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，小腿前、后外側(cè)及足背感覺(jué)和拇指背伸肌力下降、膝跟腱反射異常發(fā)生率較高。術(shù)后離床時(shí)間最短2 d，最長(zhǎng)10 d，平均4.1 d左右。本組中7例表現(xiàn)臀區(qū)疼痛，30例直腿抬高和（或）加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。本組31例病人均常規(guī)攝腰椎正側(cè)位X線片，提示有骨質(zhì)增生，間隙變窄等退行性改變者28例，繼發(fā)側(cè)彎者6例，生理曲度減弱或消失者27例。除此之外，均行CT及MRI檢查，其陽(yáng)性率為100%。

1.2治療方法

1.2.1手術(shù)適應(yīng)癥⑴診斷明確,經(jīng)嚴(yán)格正規(guī)非手術(shù)治療1個(gè)月無(wú)效,或雖有效但經(jīng)常復(fù)發(fā)且癥狀較重者；⑵椎間盤(pán)已破裂者，常有馬尾神經(jīng)壓迫癥狀，尤其是癥狀進(jìn)展迅速，出現(xiàn)肌肉癱瘓或足下垂；⑶CT、MRI證實(shí)有間盤(pán)突出，明顯髓核脫出壓迫神經(jīng)根者。

1.2.2術(shù)前定位在體表定位，重要選擇3、4、5腰椎棘突做好標(biāo)記行俯臥位及側(cè)位屈曲X-ray片，并使標(biāo)記于X片中顯影。

1.2.3手術(shù)操作手術(shù)前結(jié)合體表標(biāo)記及X線片，選擇病變節(jié)段于該節(jié)段間隙棘突旁開(kāi)1～1.5 cm做一縱形長(zhǎng)約2 cm切口，以骨膜剝離子沿棘突外側(cè)向深層做鈍性剝離至椎間隙后，放置工作套管，以1.2 cm直徑環(huán)形鉆擴(kuò)大間隙后，連接椎間盤(pán)鏡設(shè)備，用刮匙沿黃韌帶起止點(diǎn)剝離，并部分咬除，顯露搏動(dòng)硬膜囊及其外側(cè)的神經(jīng)根，有完整纖維包膜包裹者28例，游離于椎管內(nèi)者3例，肩前型為11例，腋下型為20例，脫出并至下位椎體24例，脫出并至上位椎體5例，上下雙向脫垂者2例，有脫出范圍較遠(yuǎn)，超出最初置入通道的工作范疇，需調(diào)整工作通道方向的11例，判明突出物位置后，以椎板鉗咬除與脫出物相對(duì)的椎板，髓核刀切開(kāi)，用髓核鉗將脫出物及變性的間盤(pán)組織徹底取出。鏡下探查硬膜囊壓迫消失，神經(jīng)根可有0.5 cm以上的活動(dòng)度。術(shù)中用已浸有止血藥劑的棉片多次壓迫以止血，術(shù)后留置橡皮引流條24 h，術(shù)中出血20～100 mL不等，平均為40 mL。術(shù)后臥硬板床、平軸翻身1次/2 h（時(shí)間為術(shù)后7 h之內(nèi)），術(shù)后2～6 d，在腰部外固定器保護(hù)下離床，術(shù)后第2 d進(jìn)行分步驟的腰背肌功能練習(xí)。

2　結(jié)果

2.1評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)本次隨訪時(shí)根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》)進(jìn)行評(píng)定：⑴優(yōu)：腰腿痛癥狀緩解,能參加正常工作和勞動(dòng)；⑵良：術(shù)后能參加正常工作和勞動(dòng)，偶訴腰腿痛且多于勞累后出現(xiàn)；⑶可：主觀癥狀部分好轉(zhuǎn)，平素有腰腿酸痛，勞累后加重，下肢肌力、感覺(jué)減退；⑷差：癥狀無(wú)明顯改善。

2.2術(shù)后2周評(píng)定本組31例病人中：優(yōu)者14例，良者15例；1例因術(shù)前長(zhǎng)期行重手法導(dǎo)致足下垂，1例因組織粘連較重故僅為可，占5.4%；疼痛緩解好轉(zhuǎn)率100%。

2.3中期隨訪評(píng)定本組31例病人中：隨訪年限8～11年，優(yōu)者24例；良者5例；可者2例，1例因術(shù)前已至腓總神經(jīng)癱，至10年隨訪時(shí)踝背伸肌力已至四級(jí)加，拇背伸肌力四級(jí)減，1例因腰2～3間隙發(fā)生新的極外側(cè)的突出進(jìn)行再次治療，25例椎間高度較術(shù)前均有不同程度的下降平均下降7.1%，5例病例繼發(fā)側(cè)彎消失，14例生理曲度有不同程度的恢復(fù)。

3　討論

MED系統(tǒng)下手術(shù)是治療脫垂型腰椎間盤(pán)突出癥的有效手段。但應(yīng)在術(shù)前嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、術(shù)中的精細(xì)操作、良好的神經(jīng)通道的松解、充分的椎管內(nèi)減壓以及腰椎穩(wěn)定裝置的保護(hù)尤為重要。本組中雖然有脫出范圍較遠(yuǎn)，超出最初置入通道的工作范疇的案例，但通過(guò)擺動(dòng)通道即可擴(kuò)大通道工作范疇，達(dá)到充分摘除脫出髓核的目的。

采用間盤(pán)鏡技術(shù)進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，以其損傷小、出血少的優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床上[3]，該技術(shù)不僅可使受累的或有炎癥的神經(jīng)根被釋放，而且其微創(chuàng)傷特性可有效地防止神經(jīng)根營(yíng)養(yǎng)障礙和神經(jīng)根傳導(dǎo)性損害等的發(fā)生，同時(shí)可最大限度減少醫(yī)源性損害，為中遠(yuǎn)期恢復(fù)創(chuàng)造良好的基礎(chǔ)。

腰椎間盤(pán)鏡技術(shù)是微創(chuàng)治療腰椎間盤(pán)突出癥的良好手段。但手術(shù)后指導(dǎo)患者有效練功[4]，加強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性的訓(xùn)練尤為重要，本組恢復(fù)理想的病例多與訓(xùn)練的依從性良好有關(guān)，因此術(shù)后腰肌有效的訓(xùn)練是減少腰椎術(shù)后失穩(wěn)的發(fā)生，預(yù)防腰椎間盤(pán)突出癥再出現(xiàn)的有效手段。

[1]王躍平,包茂德,姜陽(yáng).椎間盤(pán)鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥68例[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2003,9(2):110-111.

[2]魯玉來(lái).退變性腰椎外科的快速發(fā)展 [J].中國(guó)矯形外科雜志, 2009,17(19):1499-1450.

[3]陽(yáng)波,楊靜.MED與ODD治療腰椎間盤(pán)突出癥臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,38(20):2562-2565.

[4]劉艷,陳秀俠.門(mén)診康復(fù)指導(dǎo)對(duì)中青年腰椎間盤(pán)突出癥患者的作用[J].中國(guó)臨床康復(fù),2002,6(18):2789.

（收稿：2013-06-12修回：2013-08-20）

（責(zé)任編輯韓 慧）

R681.5+7

A

1007-6948(2013)05-0577-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.035

1.中國(guó)人民解放軍第272醫(yī)院骨科（天津 300020）

2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷科（天津 300193）