石穎會(huì)，趙 昱，劉 建

四肢主要?jiǎng)用}挫傷合并血栓形成12例

石穎會(huì)，趙 昱，劉 建

目的：探討四肢主要?jiǎng)用}挫傷合并血栓形成的診斷和治療方法。方法：對(duì)12例四肢主要?jiǎng)用}挫傷合并血栓形成患者，9例行血栓取出、動(dòng)脈損傷段切除斷端吻合術(shù)，3例行血栓取出、動(dòng)脈損傷段切除自體大隱靜脈移植術(shù)，7例血管修復(fù)后行骨筋膜室切開減張術(shù)。結(jié)果：12例中，8例肢體完全成活，術(shù)后恢復(fù)良好；1例術(shù)后小腿肌肉小部分壞死，遺留輕度跛行；3例截肢。結(jié)論：四肢主要?jiǎng)用}挫傷合并血栓形成，早期易漏診，診斷明確應(yīng)盡快行血管修復(fù)，恢復(fù)肢體血運(yùn)。

動(dòng)脈血管損傷；血栓形成；血管吻合術(shù)

四肢主要血管損傷的類型可分為血管完全斷裂、部分破裂、血管挫傷合并栓塞、血管痙攣等，其中動(dòng)脈血管挫傷后血栓形成因缺乏明顯的外出血表現(xiàn)，同時(shí)傷后早期肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)不一定消失，與急性血管完全損傷的表現(xiàn)不一致，早期診斷存在一定困難。一旦漏診，容易導(dǎo)致肢體缺血壞死，截肢率高。我們2007年8月—2012年7月共收治12例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共12例，男9例，女3例；年齡9～56歲，平均34.8歲。致傷原因：車禍7例，壓砸2例，摔傷2例，異物戳傷1例。血管損傷部位：肱動(dòng)脈2例，股動(dòng)脈3例，腘動(dòng)脈6例，脛前動(dòng)脈1例。3例為軟組織傷，9例合并骨折，其中合并肱骨髁上骨折2例，股骨骨折2例，股骨髁上骨折3例，脛腓骨骨折2例。受傷至手術(shù)時(shí)間2～14 h，平均5.3 h。肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)4例消失，7例動(dòng)脈搏動(dòng)存在但較健側(cè)減弱，1例動(dòng)脈搏動(dòng)正常。

1.2 治療方法 12例全部行手術(shù)治療，術(shù)中均發(fā)現(xiàn)損傷動(dòng)脈血管管壁挫傷，血管腔內(nèi)血栓形成。9例行血管探查血栓取出、動(dòng)脈損傷段切除斷端吻合術(shù)。3例行血栓取出、動(dòng)脈損傷段切除自體大隱靜脈移植術(shù)。9例合并骨折，先行骨折復(fù)位內(nèi)固定后再行血管修復(fù)術(shù)。7例血管修復(fù)后行骨筋膜室切開減張術(shù)。術(shù)后注意肢體保暖，給予大劑量抗生素、解痙、抗凝、擴(kuò)血管及促進(jìn)微循環(huán)治療。

2 結(jié)果

12例中，8例肢體完全成活，術(shù)后功能恢復(fù)良好。1例術(shù)后小腿肌肉部分壞死，遺留輕度跛行。3例截肢。1例為腘窩處軟組織戳傷3 h入院，腘窩處軟組織裂傷深及肌層，足背及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)正常。術(shù)中探查見腘窩處軟組織挫傷，腘動(dòng)脈搏動(dòng)正常，行軟組織裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)。術(shù)后6 h肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)消失，肢體腫脹，骨筋膜室張力增高。再次手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)腘動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，行血栓取出，損傷段動(dòng)脈切除斷端吻合、骨筋膜室切開減張術(shù)。術(shù)后小腿肌肉部分壞死，最終遺留輕度跛行，但日常生活無(wú)明顯影響。3例截肢病例中,2例缺血時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)距受傷時(shí)間分別為12 h及14 h，術(shù)后小腿肌肉較大范圍缺血壞死，繼發(fā)感染，高熱難以控制。1例術(shù)后小腿肌肉部分壞死，并出現(xiàn)腎功能受損表現(xiàn)，同時(shí)凝血功能障礙，術(shù)后1周出現(xiàn)大出血，病情不允許行再次血管修復(fù)，遂行截肢術(shù)。

3 討論

四肢主要?jiǎng)用}挫傷血栓形成缺乏明顯的外出血表現(xiàn)，以往也有報(bào)道，閉合性血管損傷傷后一段時(shí)間內(nèi)，肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)仍可觸及[1]，缺乏明顯的“5P”綜合征的表現(xiàn)，故易被忽視。等到缺血肢體出現(xiàn)明顯腫脹，甚至出現(xiàn)典型的“5P”綜合征時(shí)，往往導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此，對(duì)此類患者，早期診斷加上及時(shí)對(duì)損傷血管的修復(fù)，恢復(fù)肢體血運(yùn)，可最大限度地保留肢體功能，降低截肢率。對(duì)于合并肱骨髁上、股骨髁上及脛腓骨骨折，以及血管走行較淺表區(qū)域的軟組織損傷，發(fā)現(xiàn)局部腫脹瘀血，遠(yuǎn)端肢體動(dòng)脈搏動(dòng)減弱者，一定要警惕動(dòng)脈損傷，要反復(fù)檢查肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)及血運(yùn)情況，與健側(cè)肢體對(duì)比。條件允許時(shí)，可行血管超聲多普勒檢查或血管造影以協(xié)助診斷。高度懷疑時(shí)，可徑行血管探查。

對(duì)于單純血管損傷者，可直接行血管修復(fù)術(shù)。對(duì)于合并骨折脫位的患者，一般應(yīng)先固定骨折，后修復(fù)血管。對(duì)骨折首選簡(jiǎn)單有效的內(nèi)固定，恢復(fù)骨骼支架作用，為血管修復(fù)提供穩(wěn)定的條件，再吻合血管。對(duì)于合并有骨折、缺血時(shí)間又比較長(zhǎng)的患者，可先修復(fù)血管，再行骨折內(nèi)固定，但在骨折復(fù)位操作時(shí)必須注意防止對(duì)吻合血管的牽拉刺激等損傷。在此類損傷中，單純血管損傷者多為鈍性暴力致傷，合并骨折者則多為骨折斷端移位致動(dòng)脈挫傷。手術(shù)中探查多可見血管有挫傷，血管床及附近軟組織瘀血，損傷段血管內(nèi)膜可見有不同程度挫傷，血管腔內(nèi)可發(fā)現(xiàn)血栓。血管修復(fù)手術(shù)最好在顯微鏡下操作，手術(shù)中應(yīng)注意將損傷段血管切除，直至血管內(nèi)膜正常處，對(duì)于缺損小于2 cm者，可向遠(yuǎn)、近斷游離部分血管，將關(guān)節(jié)屈曲，無(wú)張力下直接吻合斷端。缺損長(zhǎng)度大于2 cm者，可行血管移植，多采用大隱靜脈作為移植血管。術(shù)后石膏固定患肢于吻合血管無(wú)張力位3～4周。

肢體損傷后軟組織即有腫脹，而動(dòng)脈血管損傷肢體缺血缺氧，毛細(xì)血管內(nèi)膜通透性增加發(fā)生水腫，血管再通后血液再灌注又進(jìn)一步加重?fù)p傷，故易導(dǎo)致骨筋膜室綜合征的發(fā)生。有作者主張，對(duì)缺血超過(guò)6～8 h的,術(shù)中及術(shù)后及時(shí)作深筋膜切開減壓[2]。骨筋膜室切開減壓不僅可有效防止肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血壞死，并且減壓后骨筋膜室壓力明顯降低，為吻合血管創(chuàng)造了一個(gè)有利的低阻條件，有利于動(dòng)脈灌注及靜脈回流，改善組織缺血。此外，深筋膜切開減壓后，大量外滲的組織液及壞死物質(zhì)的引流，可以減少毒素吸收進(jìn)入血液循環(huán)所導(dǎo)致的腎功能受損[3]。

血管修復(fù)治療效果與血管損傷的程度、血管復(fù)通時(shí)限、血管吻合技術(shù)、傷口是否合并感染以及手術(shù)后的處理均有關(guān)[1]，其中最主要的是肢體缺血時(shí)間。四肢主要?jiǎng)用}血管損傷處理時(shí)間的早晚與肢體肌肉壞死致殘率、截肢率及死亡率密切相關(guān)。周圍神經(jīng)和肌肉組織對(duì)缺血的耐受性較低，一般認(rèn)為6～8 h以內(nèi)屬安全期(隨季節(jié)等具體情況而異)，隨時(shí)間的延長(zhǎng)，手術(shù)的成功率明顯下降，合并癥將明顯增加[4]。缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，神經(jīng)肌肉將發(fā)生不可逆性改變，即使血管修復(fù)恢復(fù)供血，也將發(fā)生不同范圍的肌肉壞死。同時(shí)壞死物質(zhì)和毒素吸收，將對(duì)腎功能、凝血功能等造成損害。所以，一旦肢體動(dòng)脈損傷診斷明確，應(yīng)立即手術(shù)修復(fù)，爭(zhēng)取在6～8 h內(nèi)恢復(fù)肢體血運(yùn)。動(dòng)脈血管挫傷后血栓形成，血栓可在傷后數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天內(nèi)逐漸形成，血運(yùn)喪失有一個(gè)漸進(jìn)過(guò)程，早期遠(yuǎn)端肢體并未完全喪失血液供應(yīng)。故血管修復(fù)時(shí)限可適當(dāng)延長(zhǎng)，具體可根據(jù)損傷程度、全身情況，結(jié)合技術(shù)條件全面考慮，盡快恢復(fù)血供。

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（收稿：2012-12-12 修回：2013-01-26）

（責(zé)任編輯 侯玉芬）

R641；R644.5

A

1007-6948(2013)05-0564-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.028

山西省臨汾市人民醫(yī)院骨科（臨汾 041000）