丁衛(wèi)鋒，孔 棣

鼻膽管引流在膽總管結(jié)石手術(shù)中的應(yīng)用

丁衛(wèi)鋒，孔 棣

目的：探討鼻膽管代替T管膽總管探查術(shù)在治療膽總管結(jié)石中的應(yīng)用價(jià)值。方法：對(duì)29例膽總管結(jié)石患者先期預(yù)置鼻膽管，擇期行膽總管探查并一期縫合術(shù)治療。結(jié)果：29例均順利完成膽總管探查取石及膽總管一期縫合術(shù)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：采用鼻膽管代替T管膽總管探查治療膽總管結(jié)石，具有良好療效，是膽總管結(jié)石值得推薦的治療方式。

內(nèi)鏡；鼻膽管引流；膽總管探查術(shù)；膽總管結(jié)石

內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)最早用于臨時(shí)解除膽道梗阻，后來(lái)人們逐漸發(fā)現(xiàn)，鼻膽管可替代T管在膽總管探查中的引流作用，并可行膽管一期縫合。2010年5月—2012年10月間，我院采用鼻膽管引流、擇期開(kāi)腹膽總管探查、一期縫合治療的膽總管結(jié)石29例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組29例，男9例，女20例；年齡31～82歲，中位年齡51.8歲。未采取內(nèi)鏡下取石原因：急性膽管炎行ENBD緩解后，患者不愿再次內(nèi)鏡治療者9例。膽總管多發(fā)或大結(jié)石，估計(jì)內(nèi)鏡取石困難者11例。因十二指腸乳頭位于較大的憩室內(nèi)或憩室旁，不能行EST，無(wú)法內(nèi)鏡取石者5例。其他原因內(nèi)鏡取石不成功者4例。均有不同程度上腹部疼痛(伴肩背部放射痛9例)，發(fā)熱23例（伴明顯寒戰(zhàn)11例），惡心16例，嘔吐9例，皮膚鞏膜黃染21例。23例呈急性發(fā)作，其余6例呈慢性起病。膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石22例，既往膽囊已切除發(fā)生膽總管結(jié)石7例。以急性膽管炎為主要表現(xiàn)的23例。均首選腹部彩超檢查，或進(jìn)一步行CT或MRCP檢查，均確診膽管結(jié)石。影像檢查測(cè)量膽總管直徑為0.9～2.9 cm，平均1.57 cm。膽總管結(jié)石最大直徑3 cm，最小0.5 cm。25例有不同程度肝功能損害，ALT（90.6±29.5）U/L、AST（75.5±18.6）U/L、T-BIL（124.7±56.3）μmol/L、D-BIL（89.7±47.8）μmol/L、γ-GT（403.8±109.4）U/L。

1.2 治療方法 29例均進(jìn)行積極有效的規(guī)范診療及術(shù)前準(zhǔn)備，于入院后2～72 h內(nèi)行十二指腸鏡檢查及治療。進(jìn)境后尋找到十二指腸乳頭，選擇性膽道插管及造影，明確十二指腸乳頭和膽管解剖結(jié)構(gòu),確定膽管結(jié)石是否存在、結(jié)石大小、數(shù)量及位置，放置入合適類(lèi)型的鼻膽管至結(jié)石上方。遇有十二指腸乳頭炎性狹窄插管困難者，行十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)或電針開(kāi)窗再放置鼻膽管。術(shù)后繼續(xù)對(duì)癥治療,鼻膽管引流,根據(jù)恢復(fù)情況擇期行開(kāi)腹手術(shù)治療。有膽囊者予以切除，縱行切開(kāi)膽總管前壁，使用纖維膽道鏡仔細(xì)檢查并取凈結(jié)石，將鼻膽管留置膽總管內(nèi)。使用無(wú)損傷縫線(xiàn)行膽總管一期縫合，經(jīng)鼻膽管注入生理鹽水，明確膽總管無(wú)滲漏。于小網(wǎng)膜孔放置腹腔引流管一根。術(shù)后第4～6 d行經(jīng)鼻膽管膽道造影檢查，無(wú)異常則于次日拔除鼻膽管。

2 結(jié)果

本組29例均順利完成ERCP、ENBD，其中18例行EST。急性膽管炎癥狀、體征、肝功能改善明顯，3例出現(xiàn)輕度胰腺炎表現(xiàn)，經(jīng)對(duì)癥治療恢復(fù)。全組在平均5.3 d后順利完成膽總管探查取石及留置鼻膽管一期縫合術(shù)。術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，1例腹腔引流管有少許膽汁樣引流物，于術(shù)后3 d自行停止。術(shù)后7～9 d出院。術(shù)后11例獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間6～24個(gè)月，平均18個(gè)月。未發(fā)現(xiàn)膽總管明顯狹窄病例。住院時(shí)間10～19天，平均13 d。

3 討論

自1908年Kehr首次報(bào)告以來(lái)，膽總管探查T(mén)管引流術(shù)已成為了經(jīng)典的膽道手術(shù)方式，目前仍是臨床上膽總管結(jié)石最常用的手術(shù)方式。膽道切開(kāi)后留置T管，對(duì)預(yù)防膽管狹窄、引流膽汁進(jìn)行膽道減壓，防止術(shù)后早期因膽道炎癥、乳頭部痙攣水腫、膽道黏膜損傷出血和血凝塊形成、膽道殘石等影響膽道流暢而發(fā)生膽漏，以及通過(guò)T管竇道對(duì)術(shù)后肝內(nèi)外膽管殘余結(jié)石的處理等方面，確有其肯定的作用。但通過(guò)長(zhǎng)期的臨床應(yīng)用，人們也發(fā)現(xiàn)T管所帶來(lái)的很多不良反應(yīng)和后果，膽汁大量丟失導(dǎo)致體液、電解質(zhì)及消化酶的丟失，T管周?chē)?、T管滑脫致膽汁性腹膜炎，T管作為異物刺激，引起膽管以及腹壁炎癥改變。術(shù)后護(hù)理困難，并延長(zhǎng)住院時(shí)間。基于規(guī)避上述情況發(fā)生及保持膽道完整性和正常生理功能的新認(rèn)識(shí)，自20世紀(jì)80年代以來(lái)，國(guó)內(nèi)外同道對(duì)膽總管一期縫合開(kāi)始了新的探索和嘗試[1]。

膽總管一期縫合實(shí)際上比放置T管方式出現(xiàn)要早，早在1889年，英國(guó)的Thorton和美國(guó)的Abee首次報(bào)道開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石術(shù)，當(dāng)時(shí)采用的就是一期縫合膽總管的方法。目前認(rèn)為，膽總管探查后一期縫合具有避免了T管引流相關(guān)的并發(fā)癥，減輕患者痛苦，縮短住院時(shí)間等諸多優(yōu)點(diǎn)，但并非所有膽總管切開(kāi)取石病例均可行一期縫合術(shù)，需嚴(yán)格掌握一定適應(yīng)證，才是安全可行的。目前被認(rèn)可的適應(yīng)證[2-3]：(1)膽道鏡探查陰性或結(jié)石已取凈無(wú)殘石。(2)膽道下端通暢無(wú)狹窄，括約肌、乳頭功能正常，無(wú)明顯水腫。(3)無(wú)明顯膽道炎癥。(4)膽總管直徑不小于l cm為佳。禁忌證[4]：(1)膽管多發(fā)結(jié)石不能取凈或泥沙樣結(jié)石。(2)膽總管下端不通暢或狹窄者。(3)化膿性膽管炎。(4)術(shù)中合并膽管壁損傷、十二指腸乳頭炎癥水腫或Oddi括約肌痙攣。(5)重度黃疸致肝臟功能損害。(6)全身情況差合并低蛋白血癥、糖尿病等。(7)合并膽源性胰腺炎。(8)肝內(nèi)膽管結(jié)石及狹窄。由此可見(jiàn)，適合于膽總管一期縫合的病例明顯只占臨床上的少數(shù)，這種情況無(wú)疑會(huì)很大程度地限制膽總管探查一期縫合的應(yīng)用，亦是使其一直不能作為規(guī)范而普遍采用的主要原因。

隨著十二指腸鏡下診治技術(shù)的發(fā)展，由于其所具有的微創(chuàng)、安全和有效的特性，并符合外科損傷控制的基本原則，目前ENBD已成為急性化膿性梗阻性膽管炎早期治療的首選方法。鼻膽管起解除梗阻、臨時(shí)引流的作用，內(nèi)鏡下膽總管取石術(shù)也成為了膽總管結(jié)石適宜的治療方式。當(dāng)然，不是每例患者都能成功或適宜取石，部分患者因?yàn)椴∏樘厥饣虿荒荛L(zhǎng)時(shí)間耐受而行ENBD，鼻膽管可作為過(guò)渡性的治療措施。鼻膽管可引流膽汁減輕膽道壓力，并降低黃疸、控制炎癥、改善患者的肝功能及全身情況，可將急癥膽道手術(shù)變成擇期手術(shù)，從而提高患者特別是重癥患者的手術(shù)耐受力，降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。此外其還具有其他作用：(1)術(shù)前造影了解膽道情況，包括膽管結(jié)石的部位、大小和數(shù)量，利于術(shù)中取石。(2)可作為膽道探查時(shí)尋找膽總管的標(biāo)志。(3)術(shù)中經(jīng)鼻膽管注入生理鹽水可確認(rèn)膽總管縫合是否確切可靠。(4)術(shù)后引流膽汁，降低膽道壓力，利于膽管切口的愈合。(5)術(shù)后可經(jīng)鼻膽管進(jìn)行膽道造影，觀察膽道有無(wú)殘余結(jié)石及膽管形態(tài)愈合狀況[5]。

應(yīng)用傳統(tǒng)的膽總管探查取石放置T管引流的方法治療膽總管結(jié)石，術(shù)后2周行T管造影無(wú)異常可夾閉T管。一般情況下最少4周后才能拔管，個(gè)別特殊病情病人需帶管更長(zhǎng)的時(shí)間，從手術(shù)到痊愈整個(gè)過(guò)程至少需要1個(gè)月以上。本組病例采用鼻膽管替代T管治療膽總管結(jié)石，取得了良好的療效,免除了患者較長(zhǎng)時(shí)間帶T管引流之苦及并發(fā)癥之痛，明顯縮短了病程及住院時(shí)間。本組中包括23例以急性膽管炎為主要癥狀病例,通過(guò)先期預(yù)置鼻膽管引流，再擇期行手術(shù)探查膽道一期縫合治療，效果良好,未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥?？梢?jiàn)此方法可以有效擴(kuò)展膽總管一期縫合的適用范圍，且不增加并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前預(yù)先置入鼻膽管引流膽總管一期縫合，即具有常規(guī)T管引流、有效防止術(shù)后膽漏發(fā)生的優(yōu)點(diǎn)，又保留了膽總管一期縫合術(shù)便捷、痛苦少、對(duì)患者生理機(jī)能干擾小的特點(diǎn)。

[1]蘇茂生，周寧新.膽道外引流的歷史及其在現(xiàn)代微創(chuàng)外科時(shí)代的變遷[J].肝膽外科雜志,2006,14(6):471-473.

[2]路祖科,林彬,許龍迪，等．膽總管探查不置T管引流一期縫合52例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(22):4173.

[3]李凱旋,廖永鋒,吳紹全.選擇性膽總管探查術(shù)一期縫合38例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(4):680-681.

[4]夏峰,張立軍,石軍.內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)在膽總管探查一期縫合中的作用[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2010,39(9):82-83

[5]Lee JM，Kang BM，Choi WB，et a1．Prospective randomized trial for the effectiveness of a routine ENBD insertion after endoscopic CBD stone clearance in patients with acute cholangitis：A prelimi?nary report[J].Gastrointest Endosc，2007，65(5)：234-241．

（收稿：2013-02-06 修回：2013-03-18）

（責(zé)任編輯 秦鳴放）

R575.6+2

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10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.021

天津市南開(kāi)醫(yī)院腫瘤外科（天津 300100）