張文娟， 蘇鋒

氣管支氣管異物是常見的兒科臨床急癥，大多發(fā)生于2歲以下的兒童，年長兒較為少見。有時(shí)異物進(jìn)入氣管或支氣管時(shí)，早期除有輕微咳嗽外，無其他癥狀，因此常被忽視．也有些患兒表現(xiàn)類似哮喘的喘息發(fā)作容易被誤診而延誤治療，甚至因病情加重而危及生命?，F(xiàn)將1例被多家醫(yī)院誤診達(dá)4個(gè)月之久的支氣管異物患兒情況報(bào)道如下。

1 病例資料

患兒，女，9歲，以咳嗽2月余為主訴，于2012－04－20入住蚌埠市兒童醫(yī)院兒內(nèi)科。開始為輕微咳嗽，漸加重，干咳為主，以夜間為著，無發(fā)熱，無盜汗，無咯血。曾在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院輸液治療（具體用藥不詳），病情未見好轉(zhuǎn)。后到本院門診查支原體抗體1∶40陽性，考慮支原體感染及過敏性咳嗽，給予阿奇霉素治療，咳嗽仍未見緩解。追問病史，患兒于2個(gè)多月前，在一次邊看電視邊嗑西瓜子時(shí)，因劇情引發(fā)大笑后出現(xiàn)一過性嗆咳，無呼吸困難，否認(rèn)有反復(fù)咳喘史。入院體檢：神清，呼吸平穩(wěn)，口周無紫紺，咽部充血，兩肺呼吸音粗，可聞及少許痰鳴音，心率90次／分，律齊，心音有力，腹軟，肝脾肋下未及，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能、心肌酶譜、免疫球蛋白均正常，支原體抗體1∶40陽性，結(jié)核抗體陰性，過敏原檢測陰性，痰培養(yǎng)陰性，心電圖正常，肺功能檢測提示阻塞性肺功能減退，胸部CT平掃和氣管重建未見明顯異常。擬“肺炎”先后給予阿奇霉素、雙黃連、阿昔洛韋、頭孢唑啉抗感染及可必特霧化等治療，然病情卻時(shí)輕時(shí)重，有時(shí)伴有吼喘，呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)不能平臥，家長于2012－05－01要求自動出院。出院后因病情加重，曾到本市某三級醫(yī)院搶救；病情稍緩解后又轉(zhuǎn)診合肥某省級醫(yī)院，擬診為哮喘，給予正規(guī)的抗哮喘治療20余日，病情仍不見好轉(zhuǎn)，遂再來本院兒科就診。查視患兒后，綜合分析患兒病情，患兒有嗆咳史，病情時(shí)輕時(shí)重，表現(xiàn)以吸氣性的呼吸困難為主，且病情輕重與體位變化和活動有關(guān)，考慮支氣管異物仍不能排除，建議去上級醫(yī)院做纖維支氣管鏡檢查。患兒當(dāng)日回家后，因劇烈咳嗽竟咳出半個(gè)西瓜子殼，且?guī)僭S血性液體，隨后癥狀漸緩解，咳喘消失，隨訪1年余，患兒未再出現(xiàn)發(fā)作性的咳嗽、喘息現(xiàn)象。

2 討論

氣管支氣管異物大多需手術(shù)取出，自行咳出的僅有1%左右［1］。該患兒先后就診于多家醫(yī)院，竟未能及時(shí)查出病因而延誤治療。臨床醫(yī)生可以通過這一案例吸取以下教訓(xùn)：（1）要重視病史。該患兒有可疑異物吸入史，既往無哮喘史，雖有時(shí)發(fā)病酷似哮喘發(fā)作，且肺功能檢測提示阻塞性肺功能減退，但患兒發(fā)病時(shí)以吸氣性的呼吸困難為主，故應(yīng)對病史做全面了解、分析，注重細(xì)節(jié)，不能主觀武斷，以防誤診。（2）不可過度依賴CT等檢查手段。胸部CT加氣管重建固然對支氣管異物的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)95%以上［2，3］，但也有假陰性的情況出現(xiàn)，其原因與異物的形態(tài)及成像技術(shù)有關(guān)，如異物薄且貼附于氣管支氣管壁上時(shí)，可能CT顯現(xiàn)不出明顯的異常［4］，該患兒由于胸部CT未檢出異常，致使多家醫(yī)院的臨床醫(yī)生未能作出正確的診斷。（3）不可忽視基本檢查。該患兒有可疑異物吸入史，且病情輕重與體位變化和活動有關(guān)，雖考慮到有支氣管異物的可能，但胸部CT未顯示異常，如再做胸透就可能會觀察到縱膈擺動，而該患兒就診的各家醫(yī)院，均未做胸透檢查，這也是造成患兒漏診、誤診的原因之一。

綜上所述，對高度懷疑支氣管異物的患兒，尤其是有可疑異物吸入史者，即使CT檢查結(jié)果為陰性也應(yīng)做纖維支氣管鏡檢查，以盡早明確診斷，以防漏診、誤診。

［1］ 胡亞美，江載芳．諸福棠實(shí)用兒科學(xué)［M］．7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1165－1166．

［2］ 趙銀霞，王曉東，陸彪，等．多排螺旋CT在氣管、支氣管異物臨床診斷中的價(jià)值［J］．實(shí)用兒科臨床雜志，2011，26（16）：1268－1270．

［3］ 鐘濤，于紅光，李月敏，等．多層螺旋CT診斷小兒氣管支氣管異物［J］．中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2008，16（2）：138－140．

［4］ 黃信剛，王云華．螺旋CT仿真支氣管鏡與纖維支氣管鏡檢查在較大氣道病變診斷應(yīng)用比較［J］．中國內(nèi)鏡雜志，2005，11（1）：27－29．