黃冬梅 劉艷娟 黃光英 陸付耳

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合研究所，武漢 430030

中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學是綜合運用中、西醫(yī)藥學理論與方法，以及中、西醫(yī)藥學互相交叉滲透運用中產(chǎn)生的新理論、新方法，研究人體結(jié)構(gòu)與功能、人體與環(huán)境（自然與社會）關(guān)系等，探索并解決人類健康、疾病及生命問題的科學［1］。

中西醫(yī)學由于理論的差異性，其診療思維也存在明顯的不同。但重視整體與證異同的中醫(yī)學與重視局部器官、細胞形態(tài)病理的西醫(yī)學，具有明顯的可相融性和可互補性。中西醫(yī)結(jié)合是兩種醫(yī)學從差異、互補逐步走向滲透、融合的過程，目前其必然性和可行性已得到廣泛認同，但這是一個由點到面，由簡單到復雜，由表及里，由臨床實踐到系統(tǒng)理論，由中西醫(yī)相互補充到中西醫(yī)學的有機結(jié)合，由初級到高級等循序漸進、不斷深入、逐步發(fā)展的過程，不可能一蹴而就。

中西醫(yī)結(jié)合人才究竟如何培養(yǎng)，一直存在爭議。有人說，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學就是西醫(yī)學一點，中醫(yī)學一點，都不專一，也不深入，不中不西的。究竟怎樣的人才培養(yǎng)模式才能適應社會和醫(yī)學發(fā)展的需求，目前并無成熟的模式可以借鑒，尚在摸索和探索之中。筆者對目前中西醫(yī)結(jié)合教育存在的問題及對策研究如下。

1 中西醫(yī)結(jié)合點的問題

中西醫(yī)結(jié)合，應該不是中醫(yī)和西醫(yī)知識的簡單堆砌，應該有滲透、有融合，所以我們要積極探索，找準中西醫(yī)結(jié)合的結(jié)合點，使中、西醫(yī)更好的結(jié)合，實行一體化。

目前認為，中西醫(yī)基礎(chǔ)理論較難融合［2］，中西醫(yī)結(jié)合的結(jié)合點首先在臨床實踐中，故臨床專業(yè)課的學習應該是引導學生走中西醫(yī)結(jié)合道路最好的途徑，是中西醫(yī)結(jié)合的重要切入點和突破口?？梢韵葟闹形麽t(yī)結(jié)合內(nèi)科學中開創(chuàng)同時學習中西醫(yī)臨床的先河，從中、西醫(yī)兩個角度系統(tǒng)地論述各種疾病的病因、發(fā)病機制、癥狀和體征、診斷方法、治療措施和預防方法，讓學生在分別學習中醫(yī)和西醫(yī)基礎(chǔ)理論的基礎(chǔ)上，在臨床課程中同時學習兩種知識，使學生拓寬研究中西醫(yī)醫(yī)學的結(jié)合點、生長點，培養(yǎng)新思維、創(chuàng)立新理論，最終使學生能靈活運用中、西醫(yī)兩大醫(yī)學體系的知識解決臨床醫(yī)學問題，這也符合臨床上中西并用、中醫(yī)辨證西醫(yī)辨病的實際情況。

2 開創(chuàng)“以臟腑為中心”的教學模式

目前“以器官系統(tǒng)為中心”的教學模式已在各大西醫(yī)院校陸續(xù)開展。該醫(yī)學教學模式緊扣醫(yī)學生培養(yǎng)目標，圍繞各個器官系統(tǒng)（如神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等）給學生提供全面的有關(guān)該系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)、生理功能、生長發(fā)育、病理改變及機制，以及常見疾病的典型臨床表現(xiàn)、診斷、治療等知識。其優(yōu)點是有利于加強各學科間的縱向聯(lián)系，克服功能和形態(tài)、基礎(chǔ)和臨床的分離，減少課程間的重復，有利于培養(yǎng)學生對人體的結(jié)構(gòu)與功能及其病變的整體觀念。以器官系統(tǒng)為中心的教學打破了學科專業(yè)界限而更為遵循臨床規(guī)律，加強基礎(chǔ)醫(yī)學與臨床醫(yī)學的相互滲透，實施早期接觸臨床，使學生可以把各學科的知識有機地整合起來，有利于培養(yǎng)學生的臨床思維能力和創(chuàng)新能力［3］。它是一種以提高學生能力為核心的素質(zhì)教育模式。

中醫(yī)課程內(nèi)容的重復較之西醫(yī)有過之而無不及，基礎(chǔ)與臨床教學脫節(jié)的現(xiàn)象也較嚴重。中醫(yī)教學可以借鑒“以器官系統(tǒng)為中心”的教學模式，采用“以臟腑為中心”的教學模式，以五臟為中心、聯(lián)系六腑、經(jīng)絡、氣血陰陽精津，將人體從結(jié)構(gòu)功能、病因病機乃至辨證論治進行縱向整合。首先是基礎(chǔ)課程的整合，在學習最基礎(chǔ)的陰陽五行學說、氣血津液、病因病機學說后，從臟腑學說開始分別以肺系、脾系、肝系、心系、腎系進行講授。如講述肺系時，分別講述肺和大腸的經(jīng)絡循行、肺的氣血陰陽津（不同的臟腑有不同的側(cè)重，如肺以肺氣、肺津、肺陰為主；脾以脾氣、脾陽為主）、肺和大腸的生理功能及病因病機。其次是臨床課程的整合，在學習完臨床基礎(chǔ)課程（包括中醫(yī)診斷學、八綱辨證、病因病機辨證）后，再分別講述五臟系（肺系、脾系、肝系、心系、腎系）疾病的辨證論治。

中西醫(yī)結(jié)合教育可在臨床課程的學習中同步開展中醫(yī)“以臟腑為中心”和西醫(yī)“以器官系統(tǒng)為中心”的兩種教學模式，首先從中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學開始嘗試進行。但同步開展兩種教學模式，就涉及到以哪一種模式為主，因為兩者不能完全對應，如中醫(yī)的肺系和西醫(yī)的呼吸系統(tǒng)。我們認為中醫(yī)的疾病很多是以某一個最為突出的癥狀來命名的，并不能反映疾病的本質(zhì)，所以以現(xiàn)代醫(yī)學的器官系統(tǒng)為綱領(lǐng)似乎更妥當，這也符合臨床治療的實際情況。

從診斷而言，兩套模式同步進行一方面可指導學生正確地選擇和運用現(xiàn)代化的診斷方法，獲得完整客觀的臨床資料，從形態(tài)及機能等微觀結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上認識疾病的本質(zhì)，克服中醫(yī)學司外揣內(nèi)和由外推里的思維方法的模糊，正確地診斷疾病；另一方面，在對疾病進行深入分析的同時，抓住中醫(yī)學整體觀念的合理內(nèi)核，不僅看到疾病的生物因素，也要看到心理及社會因素，在微觀認識的基礎(chǔ)上擴展到全體、群體及社會宏觀方面，正確認識人體局部和整體、微觀和宏觀的辨證關(guān)系，克服西醫(yī)學機械和形而上學的弊端，把握疾病的全貌?？傊瑢⒅嗅t(yī)的四診合參結(jié)合現(xiàn)代實驗診斷方法，從而擴大感官功能，加強對疾病深度和廣度的認識，是中西醫(yī)結(jié)合臨床診斷思維的基礎(chǔ)。

從治療而言，中醫(yī)治療所依據(jù)的是“證”的異同，重視協(xié)調(diào)陰陽和臟腑功能，通過調(diào)動機體正氣對抗內(nèi)外邪氣，達到恢復人體正常的動態(tài)平衡，因此，治療上以調(diào)整療法為主，著眼于發(fā)揮機體本身的自穩(wěn)調(diào)節(jié)機制。西醫(yī)則強調(diào)特異性的病因，認為疾病都具有一定的病因和相應的病理變化，治療以對抗療法為主，在深入了解機體病理、生理變化的基礎(chǔ)上，有針對性地給予治療，這對于急重癥有立竿見影之效，但可能忽略機體自身恢復平衡的功能。中西醫(yī)結(jié)合教育同步采用兩套教學模式則讓學生在臨床課程的學習中，學會掌握依據(jù)疾病的輕重緩急和階段的不同，綜合運用或選擇性地運用對抗療法和（或）調(diào)整療法，以達到祛除病因、康復機體的目的。

總之，中西醫(yī)結(jié)合臨床教育宜采用“中西醫(yī)一體化”的教學方法，而不是分散的中醫(yī)臨床及西醫(yī)臨床知識，使學生能同時運用中、西醫(yī)診治方法處理臨床疾病，啟發(fā)誘導他們的中西醫(yī)結(jié)合意識，培養(yǎng)他們的中西醫(yī)結(jié)合診治思維能力。

3 修訂教學大綱，優(yōu)化課程，重新編寫教材

教育是一門科學，在中西醫(yī)結(jié)合高等教育過程中，哪些課程是必修的、哪些是可修可不修的，應該有深入的研究。目前大多數(shù)醫(yī)學院校中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)開設課程還是由中醫(yī)課程和西醫(yī)課程兩者共同組成，這樣機械結(jié)合且缺乏銜接引導的課程設置是不能培養(yǎng)出合格的中西醫(yī)結(jié)合人才。為使學生正確認識、比較和聯(lián)系兩種醫(yī)學體系，拓展中西醫(yī)結(jié)合思路，引導啟發(fā)學生思維，應適當開設中西醫(yī)之間的橋梁課，如中西醫(yī)學比較、中西醫(yī)結(jié)合思路方法學以及溝通公共基礎(chǔ)知識與醫(yī)學知識的交叉學科、邊緣學科的相關(guān)課程。更為重要的是在臨床學科的教學中率先開始中、西醫(yī)兩種醫(yī)學的整合。

此外，不論是中醫(yī)課程還是西醫(yī)課程，均存在著教學內(nèi)容的大量重復以及基礎(chǔ)理論課和臨床課脫節(jié)的問題，因此，有必要重新修訂教學大綱，精簡課程，將課程優(yōu)化整合，減少重復，合理安排基礎(chǔ)與臨床課程的比例，中醫(yī)與西醫(yī)課程比例，經(jīng)典文獻的課時比例，授課與臨床實踐的比例等問題。

教學模式的創(chuàng)新和改進、課程的精簡整合都是建立在優(yōu)秀的教材基礎(chǔ)上的。目前開展中西醫(yī)結(jié)合教育的高等醫(yī)學教學機構(gòu)所采用的教材尚不統(tǒng)一，有的采用中醫(yī)和西醫(yī)兩套教材，有的采用國家規(guī)劃教材，而有些院校則采用自編教材。這會出現(xiàn)因教材不一致而造成培養(yǎng)出的人才水準不一現(xiàn)象。此外，現(xiàn)有中西醫(yī)結(jié)合教材創(chuàng)新性不強，與中醫(yī)教材差別不大，難以緊跟科學發(fā)展的需要和體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的特色和優(yōu)勢。因此抓住教材這個始動環(huán)節(jié)，緊密結(jié)合現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合的最新研究進展，規(guī)范適用的中西醫(yī)結(jié)合教材的編寫，就顯得尤為重要。如中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學的編寫，可以以西醫(yī)學的疾病為綱，其下分列西醫(yī)的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療；以及中醫(yī)的病因病機、臨床表現(xiàn)和辨證論治等，這樣比較符合臨床中西醫(yī)結(jié)合的實際診治情況。

4 教學方法和考核手段應力求多樣化

傳統(tǒng)教學方法主要以教師集中講解的授課方式為主，教學手段單一、教學方法陳舊、教學模式滯后，僅僅停留在“授之于魚”階段，學生被動接受知識，無法調(diào)動其主動思考、主動學習的積極性，忽視對學生實踐能力、創(chuàng)新能力和終生自主學習能力的培養(yǎng)。目前，一些新的教學理念逐漸應用于醫(yī)學教育中，這些先進的教育方法在西醫(yī)學中已得到廣泛應用，但在中西醫(yī)結(jié)合教育中才開始試用或應用較少，下面就簡要地介紹幾種。

PBL教學，problem－based learning，是一種以“問題”為核心、學生自主學習為主的綜合性教學模式［4］。在PBL教學實施過程中，通過“提出問題、建立假設、收集資料、反復論證、總結(jié)與歸納”等學習過程，以提高學生全面思考問題和處理問題的能力。同時，PBL也是一種以學生為中心的教學方式，充分發(fā)揮學生自主學習的主動性，有助于培養(yǎng)學生對問題的發(fā)現(xiàn)和解決能力、信息資源的利用能力和主動學習的能力，并通過以小組討論的形式，培養(yǎng)學生語言表達能力、溝通與交流能力、分析判斷能力和團隊協(xié)作精神。目前PBL教學在中西醫(yī)結(jié)合教育中已開始嘗試，但只是作為一門課程中的一個組成部分或一個教學單元等，因此總體上還處于試驗階段。

Sandwich教學法，sandwich teaching methods，是一種以教師教導與學生討論交替交織進行的一種教學方法。首先，老師說明學習目的，并給出簡單信息和提出相關(guān)問題，接著學生進行分組討論，將討論結(jié)果推一個代表向全班匯報，在意見不統(tǒng)一的情況下可二次分組進行交叉討論，之后，教師小結(jié)發(fā)言，并解析每個問題，最后教師向?qū)W生提問，檢驗學生是否掌握。通過討論的形式使每個問題的分析逐漸全面和深入，教師與學生、學生與學生之間不斷交流、溝通，充分調(diào)動每個學生主動參與學習的積極性。在臨床病例討論中為了培養(yǎng)學生的發(fā)散式思維，提高學生自主學習能力和所學知識的綜合運用能力，通?？梢允褂眠@種教學法。

OSCE，objective structured clinical examination，客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試，是一種現(xiàn)代化的考試模式，通常用于測驗醫(yī)學臨床能力，如醫(yī)患溝通、體格檢查、診療程序、開處醫(yī)囑和匯報總結(jié)［5］。它是通過模擬臨床場景來測試醫(yī)學生的臨床能力；同時也是一種知識、技能、態(tài)度和溝通并重的臨床能力評估的方法?？忌ㄟ^一系列事先設計的考站進行實踐測試，測試內(nèi)容包括：標準化病人（standardized patients，SP）、在醫(yī)學模擬人上實際操作、臨床資料的采集、文件檢索等。OSCE是1972年出現(xiàn)的至今為止被認為最為有效評估醫(yī)學生和低年資住院醫(yī)生臨床綜合能力的評估方法。OSCE自從1997年被中國醫(yī)科大學率先應用以來，至今仍未在中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合教育中被應用。

正如陳可冀院士所言，促進中西醫(yī)結(jié)合發(fā)展最關(guān)鍵的一點就是教育，加強人才培養(yǎng)。所以我們中西醫(yī)結(jié)合教育的道路任重而道遠。中西醫(yī)結(jié)合教育的理念是要把中醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學有機結(jié)合起來，形成具有創(chuàng)新醫(yī)學內(nèi)涵的中西醫(yī)結(jié)合教育以及中西醫(yī)結(jié)合人才培養(yǎng)的新模式，培養(yǎng)中西醫(yī)結(jié)合人才，更好地為人類健康服務。

［1］ 陳士奎.關(guān)于“中西醫(yī)結(jié)合”及“中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學”定義的討論［J］.中西醫(yī)結(jié)合學報，2003，1（4）：241－243.

［2］ 趙國求.中西醫(yī)理論結(jié)合的困難［J］.武鋼大學學報，2003，15（3）：30－33.

［3］ 高音，姚麗杰，張春晶.淺談對“以器官系統(tǒng)為中心”教學模式的認識［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2002，12（15）：105.

［4］ 王庸晉，宋曉亮，費麗萍.醫(yī)學教學模式改革與PBL教學初探［J］.山西醫(yī)科大學學報：基礎(chǔ)醫(yī)學教育版，2008，10（4）：436－438.

［5］ 安淑媛，張陽，劉強，等.OSCE在臨床技能評價中的應用［J］.醫(yī)學教育探索，2009，8（3）：251－252.