任建平 孫光軍

武漢市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，武漢 430014

·文獻綜述·

放射性直腸炎中醫(yī)藥研究新進展

任建平 孫光軍

武漢市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，武漢 430014

放射性直腸炎(radiation enteritis，RE)是由于較大劑量放射線照射直腸所引起的腸道并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、便血和黏液膿血便，嚴重者可出現(xiàn)腸梗阻、腸穿孔及直腸陰道瘺。現(xiàn)代醫(yī)學對放射性腸炎的常規(guī)治療多采用對癥、手術(shù)、營養(yǎng)支持等治療，不良反應頗多，復發(fā)率高。探索中醫(yī)中藥對本病的影響受到關(guān)注，現(xiàn)介紹如下。

1 概念與流行病學

放射性腸炎是放射治療盆腔、腹腔、腹膜后惡性腫瘤所引起的腸道并發(fā)癥，可分別累及小腸、結(jié)腸和直腸。放射療法之后，在直腸前壁，齒線上5.0～9.0 cm范圍內(nèi)出現(xiàn)放射性燒傷，而致直腸黏膜充血、水腫，出現(xiàn)相應臨床表現(xiàn)者為放射性直腸炎。本病在腹(盆)腔腫瘤接受放射治療患者中發(fā)生率為6%～17%。宮頸癌放射治療后最常見，其發(fā)病率可達10%～60%，原因之一為宮頸癌常見，亦與宮頸癌根治所需照射量較大有關(guān)，因此放射性腸炎以女性多見，男女之比約為1∶9。近年來，中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院的統(tǒng)計資料表明，放射性直腸炎的發(fā)病率為13.3%，國內(nèi)其他醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)計資料表明，放射性直腸炎的發(fā)病率為10%～20%。放射性直腸炎約80%發(fā)生在放射治療后6個月至2年內(nèi)，放射線對腸道的損傷與照射劑量和照射面積呈正比。大量文獻[1-4]報道顯示，該病的發(fā)病率有明顯的增高趨勢。

2 病因病機

放射性腸炎的發(fā)病機制目前仍不清楚，一般認為是炎性反應過程，也有人認為與血管內(nèi)皮細胞和一氧化氮合成有關(guān)。有學者認為，本病在早期腸黏膜細胞更新受到抑制，以后小動脈壁腫脹、閉塞，引起腸壁缺血、黏膜糜爛，晚期腸壁纖維化，腸腔狹窄或穿孔，腹腔內(nèi)形成膿腫、瘺道和腸粘連等?，F(xiàn)代醫(yī)學證明，放射性直腸炎由于是盆腔腫瘤放療后常見的并發(fā)癥，其病理組織檢查可見細胞急速分裂，嗜酸細胞及淋巴細胞浸潤，纖維組織增生肥大，血管、淋巴管擴張，管壁變性。我國傳統(tǒng)醫(yī)學無放射性腸炎的相關(guān)記載，但可認為放射性腸炎屬“泄瀉”范疇。主因是放射線，相關(guān)因素包括稟賦不足，感受外邪，飲食所傷，情志失調(diào)，病后體虛等。一般認為本病病機總屬本虛標實，虛實夾雜，既存在腫瘤正氣虧虛之本，同時有癌毒結(jié)聚之實，加之外邪放射線——“熱毒”侵犯，故脾氣虧虛，水濕不化，痰瘀互結(jié)且腸絡灼傷而濕熱毒邪結(jié)聚，血瘀痰凝，濕熱下注，腐肉敗血以及大瀉導致水液丟失，津氣耗傷[2-4]。周紅英等[5]報道，30例患者，其中9例為住院患者正在放射治療中，稱近期放射性直腸炎，21例為出院后患者，稱遲發(fā)性放射性直腸炎；年齡34～70歲；均有不同程度的腹痛、里急后重、膿血便或血便或黏液便、肛門灼熱疼痛、大便次數(shù)增多等。放射性直腸炎的發(fā)生與陰道是否狹窄、放射劑量、放療技術(shù)以及個體敏感性有很大關(guān)系。放射性直腸炎主要是在腔內(nèi)放射治療時受到最強波的照射，因直腸緊貼陰道后壁，放射性直腸反應開始時，相當于宮頸水平面的直腸黏膜充血、水腫或潰瘍，腸蠕動增加，腸痙攣，因而出現(xiàn)腹痛、里急后重、大便次數(shù)增多、膿血便或血便、黏液便、肛門灼熱疼痛等癥。周氏等認為放射性直腸炎多為熱邪傷陰，血分有熱或濕熱下注所致，屬于中醫(yī)的“熱痢”或“濕熱痢”范疇。

3 實驗研究

據(jù)報道，將小鼠全身照射后給予“十全大補湯”，證明能促進造血功能的恢復，減少大便隱血；給與補益、活血化瘀和清熱藥組成的復方治療經(jīng)60Co γ射線照射3.5 Gy的狗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)存活率可提高62%，主要臨床癥狀和體征都有所緩解，有利于造血功能的恢復。有人用10余種中藥方劑醇提物對照射小鼠腹腔注射給藥，研究證明“四物湯”等方劑有顯著提高30 d存活率等治療作用，口服則無效。有人[1]將實驗大鼠分為4組，觀測腸黏膜一氧化氮水平、絨毛數(shù)和平均絨毛高度。結(jié)果提示清熱補益中藥對放射性的腸黏膜損傷有保護和促進黏膜再生的作用，可抑制一氧化氮的產(chǎn)生，減輕放射性腸炎。

4 經(jīng)方與辨證分型

在放射性直腸炎的治療上，經(jīng)方加減治療常用經(jīng)方有參苓白術(shù)散、白頭翁湯、葛根芩連湯、痛瀉要方等。結(jié)果顯示，無論在減少近期放射反應還是遠期放射性腸炎的發(fā)生率方面，治療組均明顯優(yōu)于對照組(Plt;0.05)，且未見因服用中藥而引起的不良反應。

辨證論治方面，一般分以下幾個證型：濕熱內(nèi)蘊型施以葛根芩連湯加減或白秦湯加減，脾胃虛弱型施以參苓白術(shù)散，脾腎陽虛型施以真人養(yǎng)臟湯和椿根皮散，肝脾不和型施以痛瀉要方加減。另外，也有醫(yī)者將本病分為4個證型：氣滯血瘀型、濕熱困脾型、脾胃氣虛型、腎陽虛衰型。

此外，也有人[3]認為，臨床放射性腸炎多以正氣不足、脾胃虛弱、熱毒蘊結(jié)之證為主，立法常以健脾益氣、清熱解毒為基礎(chǔ)，從脾、從熱論治，虛實兼顧，攻補同施，組方多以參苓白術(shù)散加減，常用藥物為黃芪、黨參、薏苡仁、茯苓、山藥、白術(shù)、黃連、白花蛇舌草、敗醬草、野馬草、扁豆、砂仁、甘草等。宋小存[6]認為，本病與感受特殊之毒——射線有關(guān)，毒邪損傷腸胃，蘊結(jié)腸中，與氣血搏結(jié)化為膿血而成。膿血便的治療，采用清營湯加減，總有效率可達95%。此外，采用健脾祛濕法、清熱利濕法、調(diào)氣活血法、固脾益腸法、白翁芍藥桃花煎等治療放射性直腸炎均取得較好的效果。有研究[7-9]表明，在放療同時加服清化固腸湯可對放射性直腸炎有較好的防治作用。提示中藥對腸黏膜具有保護作用。

5 中藥灌腸

中藥保留灌腸可以提高局部藥物濃度，充分發(fā)揮藥物療效。崔亞云等、徐行等、付玉蘭等和辛德梅等[10-14]分別采用中藥口服加灌腸治療急性放射性直腸炎，其總有效率為94.3%、95%、93.3%和97.0%。說明采用中藥口服配合灌腸是治療放射性直腸炎較為有效的方法。中藥保留灌腸對放射性直腸炎的形成、發(fā)展無明顯干預作用，對于已形成的放射性直腸損傷具有良好治療作用。

6 針灸療法

季瑞等[15]針灸聯(lián)合藥物保留灌腸治療放射性腸炎。取穴：天樞、關(guān)元、上巨虛、足三里、脾俞，隨證加減。起針后艾灸關(guān)元、天樞，同時給予藥物(鴉片酊6.0 ml，地塞米松10.0 mg，云南白藥2.0 g，腎上腺素0.50 mg，慶大霉素16萬U)保留灌腸。結(jié)果表明，針灸聯(lián)合藥物保留灌腸療效優(yōu)于單純藥物保留灌腸，治療時間短。

7 中西醫(yī)結(jié)合治療

采用中西醫(yī)結(jié)合治療放射性腸炎，中藥以黃連、白頭翁、苦參、黨參、黃芪、茯苓、姜半夏、五味子、罌粟殼、甘草為基本方口服，西藥給予氟哌酸膠囊、復方地芬諾酯片口服，或?qū)⑸鲜鰞煞郊討c大霉素、α-糜蛋白酶灌腸。結(jié)果：共治療患者66例，其中顯效11例，有效51例，無效4例，總有效率為93.9%[3]。王靜波等[16]對子宮頸癌放療后患者采用中藥口服并聯(lián)用表皮生長因子灌腸，取得滿意效果。王靜波等[16]認為放射性直腸炎證屬氣陰兩虛，濕毒內(nèi)聚，同時外邪侵犯，濕熱內(nèi)蘊，血瘀腸絡，腐肉敗血，終致實邪壅滯，故其病機總屬本虛標實。采用口服與灌腸并用，可標本兼治，方能取得較好的治療效果。表皮生長因子廣泛存在于人和動物體內(nèi)，是促進或抑制多類細胞生長的多肽，具有調(diào)節(jié)細胞增殖和分化、促進上皮細胞和毛細血管生長、加速創(chuàng)面愈合的作用。外源性人表皮生長因子對治療創(chuàng)傷、燒傷及慢性創(chuàng)面愈合等有明顯療效。

8 討論

放射性直腸炎作為腫瘤治療后引發(fā)的并發(fā)癥受到學術(shù)界的重視，從基礎(chǔ)到臨床，都做了一些有意義的探索，取得了一些進步。中醫(yī)中藥針對放射性直腸炎，從病因病機、辨證分型、灌腸、針灸，以及中西醫(yī)結(jié)合治療均取得了明顯的效果，展示了良好的前景。不少文獻報道中揭示了病效、證效、時效關(guān)系。基礎(chǔ)研究方面，特別是中醫(yī)藥對本病影響的作用機制研究及理論闡述期盼突破；臨床研究方面，可引入多中心、大樣本的前瞻性研究。中醫(yī)藥特定證型及方藥與病證間的量效關(guān)系和時效關(guān)系還需深入，從而開發(fā)出高效、速效、安全、方便的定型方藥。遠期療效的追蹤應予加強。

[1] 張煒.放射性腸炎中醫(yī)藥防治研究進展[J].光明中醫(yī)，2009，24(10)：2051-2052.

[2] 楊樓，倪慧.中藥內(nèi)服合灌腸治療放射性直腸炎104例[J].廣西中醫(yī)藥，2003，26(5)：16-17.

[3] 陸瓊，戴安偉.放射性腸炎的中醫(yī)藥治療[J].吉林中醫(yī)藥，2010，30(9)：767-768.

[4] 樂根明，劉月華，高步芳，等.中藥口服加灌腸治療放射性直腸炎的臨床研究[J].河北醫(yī)學，2005，11(11)：1027-1028.

[5] 周紅英，熊楠華，潘玫，等.中藥保留灌腸治放射性直腸炎30例[J].江西中醫(yī)藥，2008，39(3)：24.

[6] 宋小存.清營湯加減治療放射性直腸炎38例[J].陜西中醫(yī)，2011，32(8)：1013-1014.

[7] 饒吉.直腸炎的中醫(yī)藥治療進展[J].中國中醫(yī)急癥，2005，14(4)：364-365，367.

[8] 張立春，許玉萍.白翁芍藥桃花煎治療放射性直腸炎療效觀察[J].河北中醫(yī)，2006，28(12)：909.

[9] 王倩青，葉霈智.清化固腸湯預防宮頸癌患者放射性直腸炎45例[J].中醫(yī)研究，2009，22(10)：29-31.

[10] 崔亞云，張紅雁，張鋒利，等.中藥口服加灌腸治療急性放射性直腸炎療效觀察[J].安徽醫(yī)科大學學報，2011，46(2)：183-186.

[11] 徐行，蔣太生，王曉慶，等.清熱解毒化瘀方保留灌腸治療放射性直腸炎40例[J].陜西中醫(yī)，2010，31(12)：1634-1635.

[12] 付玉蘭，周敏，雷成陽，等.中藥口服、灌腸治療放射性直腸炎療效觀察[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2008，16(3)：424-426.

[13] 辛德梅，韓素新，左振偉.灌腸方治療放射性直腸炎103例[J].陜西中醫(yī)，2008，29(5)：550-551.

[14] 陳謙，錢健升，劉敬，等.中藥保留灌腸對放射性直腸炎的預防及治療[J].陜西中醫(yī)，2004，25(9)：795-796.

[15] 季瑞，陳曾燕.針灸聯(lián)合藥物保留灌腸治療宮頸癌遠期放射性腸炎的效果觀察[J].交通醫(yī)學，2008，22(6)：712.

[16] 王靜波，葛艷麗.中藥口服并聯(lián)用表皮生長因子灌腸防治放射性直腸炎83例[J].中國中醫(yī)急癥，2011，20(2)：309-310.

10.3969/j.issn.1674-4616.2013.02.020

2013-03-09)