全 登 葉 勁

1湖北中醫(yī)藥大學針灸骨傷學院2010級研究生，武漢 430065

2湖北省中醫(yī)院骨科，武漢 430061

閉合復位經(jīng)皮空心螺釘結(jié)合中草藥治療青壯年股骨頸骨折33例

全 登1葉 勁2

1湖北中醫(yī)藥大學針灸骨傷學院2010級研究生，武漢 430065

2湖北省中醫(yī)院骨科，武漢 430061

在臨床治療過程中，青壯年股骨頸骨折術(shù)后期發(fā)生骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死發(fā)病率較高，采取何種治療方案，運用何種內(nèi)固定材料一直是困擾骨科醫(yī)師的難題[1]。本院自2007年4月—2012年1月采用閉合復位經(jīng)皮3枚空心螺釘配合中醫(yī)治療33例青壯年股骨頸骨折，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組33例患者，其中男21例，女12例；年齡21～58歲，平均年齡37.3歲；交通傷21例，高處墜落傷8例，摔傷4例。Garden分型：Ⅱ型12例，Ⅲ型17例，Ⅳ型4例。合并骨盆骨折、脊柱骨折或全身多處骨折及開放傷需行急診手術(shù)者未納入本組觀察病例。受傷至手術(shù)時間為2～5 d，平均時間為3.5 d。

1.2 術(shù)前準備

入院后完善血、尿、肝腎功能等常規(guī)術(shù)前檢查，排除絕對手術(shù)禁忌證。完善影像學資料，行骨盆正位片、患髖正軸位片及骨盆CT平掃、三維重建。采用患肢脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，穿防旋鞋制動處理。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)在連續(xù)硬膜外麻醉下進行，患者仰臥于骨科牽引床上，患肢外展、內(nèi)旋，手法牽引復位，C形臂X光機正、軸位(蛙式位)透視。依據(jù)Garden復位指數(shù)[2]，評判骨折復位是否滿意：正位X線片示股骨干內(nèi)側(cè)緣與股骨頭壓力骨小梁軸線成160°～180°，軸位X線片示股骨頭軸線與股骨頸軸線成一條直線即180°，角度在±15°范圍內(nèi)可以接受。經(jīng)皮于股骨大粗隆下4～5 cm股骨干中點偏后股骨矩后上方沿股骨頸縱軸攻入第1枚導針，在第1枚導針上方2 cm處及2枚導針進針點連線中點偏前處攻入第2枚及第3枚導針。透視確認導針位于股骨頸中，針尖位于股骨頭軟骨面下約0.5 cm處，正位X線上3枚導針應(yīng)平行，軸位“前一后二”三角形；用尖刀片于導針入口處取0.5 cm皮膚切口，測深尺測量進針深度，電鉆開口，依次擰入合適長度的3枚半螺紋空心螺釘，拔出導針，再次透視確認空心螺釘位于股骨頸內(nèi)及螺釘長度合適后，沖洗、縫合切口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后患肢置于稍外展中立位，穿防旋鞋4～6周；予以預防感染、預防應(yīng)激性潰瘍、促進骨折愈合、改善患肢血液循環(huán)等對癥處理，囑托患者加強營養(yǎng)，戒煙酒，指導患者練習臥床不負重、下肢肌肉等長收縮，術(shù)后4～6周可拄雙拐下地行患肢不負重活動，術(shù)后半年復查X線片視骨折愈合情況可在有保護情況下逐漸負重活動；對于50歲以下患者可于術(shù)后1～2年取出內(nèi)固定物，而對于50歲以上患者如無特殊不適或斷釘?shù)忍厥馇闆r，不主張取出內(nèi)固定材料。

1.5 中藥治療

術(shù)后中藥辨證施治，分前、中、后三期用藥。術(shù)后即可予活血化瘀，消腫止痛治療，以桃紅四物湯加減，每日1劑，水煎服。2周后行續(xù)筋連骨治療，方為新傷續(xù)斷湯加減，每日1劑，水煎服。后期主益氣養(yǎng)血、輔以補肝腎、強健骨之藥物，以四物湯為主方加減，每日1劑，水煎服。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后均行隨訪，隨訪時間為1～3年，平均2.6年。未出現(xiàn)傷口感染、斷釘、退釘及釘尖切割股骨頭等情況。30例Ⅰ期愈合，平均愈合時間為5.3個月，2例出現(xiàn)骨不連，1例后期發(fā)生股骨頭缺血性壞死。其中2例骨不連患者Ⅱ期行股方肌蒂骨瓣移植術(shù)，1例愈合，1例術(shù)后半年仍隨訪中。1例行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。骨折術(shù)后患髖關(guān)節(jié)功能按Harris標準評定：優(yōu)19例，良11例，可2例，差1例，優(yōu)良率為90%。

3 討論

近年來青壯年股骨頸骨折發(fā)生率越來愈高，股骨頸骨折后無論是保守治療或是手術(shù)治療，后期易發(fā)生骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥。同時，相比老年股骨頸骨折患者而言，青壯年患者對關(guān)節(jié)活動功能要求更高。盡可能的使骨折解剖復位和堅強內(nèi)固定被認為是青壯年股骨頸骨折治療的關(guān)鍵所在[3]。青壯年股骨頸骨折中多為高能量損傷，骨折后股骨頭的殘留血供保留較少，同時由于為關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折，瘀血殘留致關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力增高，產(chǎn)生所謂“填塞效應(yīng)”，進一步影響血供。關(guān)節(jié)囊內(nèi)殘留血供的保留及股骨頭部新的血供的建立對骨折的愈合及預防股骨頭后期發(fā)生缺血性壞死尤為重要[4]。術(shù)中反復、多次、粗暴的牽引會進一步破壞原有殘留血供，出血增多亦會增加關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力。術(shù)前影像學檢查的完善，骨盆正位片、患髖正軸位片、骨盆CT及三維重建有助于術(shù)者明確骨折類型及骨折移位方向，在手術(shù)過程中做到有的放矢，在復位過程中，術(shù)者亦應(yīng)做到手拉心會，細心體會骨折復位過程，切忌盲目、暴力牽引，將醫(yī)源性損傷減至最低。李智勇等[5]針對無論采取何種手法或機械的方法整復都不能取得滿意復位效果的股骨頸骨折類型提出了難復位性股骨頸骨折的概念，認為采用股骨頭干互動三維復位技術(shù)對此類骨折有較好的復位作用。本組病例均在牽引床上行牽引復位，復位均取得滿意的效果，無一例行切開復位。

青壯年股骨頸骨折解剖復位之后需行堅強的內(nèi)固定，良好的穩(wěn)定性對骨折愈合有重要的影響。Gozna[6]認為股骨頸骨折的內(nèi)固定物必須克服加于骨折線上的剪切力、抵抗其彎應(yīng)力，同時容許加之軸心的應(yīng)力。3枚不同面上的空心螺釘與股骨頸骨組織可共同構(gòu)成一個立體的框架結(jié)構(gòu)，具有抗剪、抗彎、抗旋轉(zhuǎn)力，符合髖部生物力學原理[7]?？招陌肼菁y加壓螺釘具有螺紋深、螺距寬、保持力大等特性。在螺釘?shù)墓ト脒^程中，能使骨折斷端緊密靠攏，對斷端起動力加壓作用，有利于骨折的愈合。同時，空心螺釘釘尖位于股骨頭軟骨面下0.5～1.0 cm，拔出導針后，瘀血等經(jīng)螺釘中心流出，可有效減小關(guān)節(jié)囊內(nèi)的壓力，對保護股骨頭血供有一定作用。在3枚螺釘?shù)牟季峙帕猩?，有倒“品”字、正“品”字、等腰三角形分布等不同觀點，基于股骨頸及股骨近端的骨小梁分布特點，采用了符合生物力學特性的“前一后二”的釘位布局，可有效對抗張應(yīng)力，承載壓力，固定骨折、減少應(yīng)力遮擋，最小限度的減少對股骨頸骨小梁的破壞，保護了骨小梁的完整性，有利于骨折自身的愈合。

辨證論治是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學治療疾病的核心，對于傷科骨折的治療亦然。青壯年之股骨頸骨折暴力巨大，筋骨脈絡(luò)受損，血溢脈外，氣血不暢，惡血壅滯，筋絡(luò)受阻，腫痛甚劇，青壯年身體強壯，針對此種病理需活血化瘀，以祛瘀生新，方可用桃紅四物湯加減，重用桃仁、紅花、牛膝、元胡等藥物；在傷后3～4周，瘀血漸散，骨折亦與獲復位固定，此期當以接骨續(xù)筋為要，處之以新傷續(xù)斷湯加減，多用續(xù)斷、骨碎補、自然銅之類；在后期，因傷后長期臥床，雖青壯之人，也易氣血虧損、筋肉漸消，故應(yīng)治以補氣養(yǎng)血、健脾益胃、滋補肝腎。臨床實踐證明，在青壯年股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后配合服用中草藥治療，具有縮短骨折愈合時間，減少骨不連、股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥發(fā)生的作用。

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10.3969/j.issn.1674-4616.2013.02.016

2013-03-05)