石紅霞, 趙 穎, 張宇輝, 王 晶, 尉 巖, 楊申淼, 鮑 立, 路 瑾, 江 浩, 江 倩, 賴悅云, 史慧琳, 劉艷榮, 江 濱, 王德炳

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老年慢性粒單核細(xì)胞白血病21例分析

石紅霞*, 趙 穎, 張宇輝, 王 晶, 尉 巖, 楊申淼, 鮑 立, 路 瑾, 江 浩, 江 倩, 賴悅云, 史慧琳, 劉艷榮, 江 濱, 王德炳

（北京大學(xué)人民醫(yī)院血液病研究所, 北京 100044）

老年人; 白血病, 粒-單核細(xì)胞, 慢性; 診斷; 預(yù)后; 治療

慢性粒單核細(xì)胞白血?。╟hronic myelomonocytic leukemia，CMML）在WHO分類中被歸類到骨髓增生異常（myelodysplastic syndromes，MDS）/骨髓增殖性腫瘤（myeloproliferative neoplasms，MPN）[1]，其表現(xiàn)既有骨髓病態(tài)造血的特征，同時(shí)又有骨髓增殖的特征。造血干細(xì)胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）是根治CMML唯一的方法，但對(duì)老年患者而言，HSCT并不是常規(guī)使用的治療方法，其他對(duì)CMML有效的治療并不多。對(duì)老年CMML患者來(lái)說(shuō)，如何選擇治療方式和治療時(shí)機(jī)對(duì)能否延長(zhǎng)生存和提高生活質(zhì)量是非常重要的問(wèn)題。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

北京大學(xué)人民醫(yī)院2009年9月至2013年5月門診及住院CMML患者21例，男16例，女5例；年齡56～84歲，中位年齡72歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2008年WHO造血與淋巴組織腫瘤分類方案。

1.3 骨髓和外周血涂片

瑞氏染色，骨髓片進(jìn)行200個(gè)有核細(xì)胞的分類計(jì)數(shù)及觀察細(xì)胞形態(tài)。

1.4 細(xì)胞遺傳學(xué)檢查

治療前取骨髓，72h培養(yǎng)法處理標(biāo)本，用G帶法顯帶進(jìn)行染色體核型分析，根據(jù)國(guó)際人類染色體（ISCN 1995）命名核型。用實(shí)時(shí)逆轉(zhuǎn)錄酶/聚合酶鏈反應(yīng)法進(jìn)行BCR/ABL，WT1，PRAME，AML1-ETO，CBFβ-MYH11，MLL相關(guān)及AML相關(guān)融合基因檢測(cè)。用DNA測(cè)序法檢測(cè)NPM-1，F(xiàn)LT3-ITD3，JAK2V617突變[2]。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)

21例患者多因乏力、面色蒼白、低熱等癥狀就診。1例因查體單核細(xì)胞增多就診。

2.2 血常規(guī)

外周血中位白細(xì)胞29.8（5.76～174）×109/L，原始細(xì)胞比例2（0～19）%，單核細(xì)胞比例48（10～74）%，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)11.5（1.3～126）×109/L，中心粒細(xì)胞計(jì)數(shù)5.6（0.5～20.9）×109/L。血紅蛋白＜100g/L者12例（占57.1%），4.0×109/L＜白細(xì)胞＜13×109/L者2例（9.5%），＞13×109/L者19例（90.5%），血小板＜100×109/L者9例（42.8%）。

2.3 骨髓象

按照WHO關(guān)于CMML的分型（CMML-1，CMML-2，CMML-1或CMML-2伴有嗜酸粒細(xì)胞增多），CMML-1型8例，CMML-2型10例，CMML-2型伴嗜酸細(xì)胞增多2例。

病態(tài)造血：僅有粒系病態(tài)表現(xiàn)的6例（28.6%），表現(xiàn)為粒系細(xì)胞顆粒過(guò)多、過(guò)少或缺失，雙核中幼粒細(xì)胞，成熟粒細(xì)胞胞核分葉過(guò)多或過(guò)少，核漿發(fā)育不平衡等。僅有紅系病態(tài)表現(xiàn)的4例（19%），表現(xiàn)為核分葉、多核、核碎裂、巨幼樣變、大紅細(xì)胞等。巨核細(xì)胞系病態(tài)沒(méi)有單獨(dú)出現(xiàn)，表現(xiàn)為骨髓中出現(xiàn)淋巴樣小巨核細(xì)胞、單圓核、多圓核巨核細(xì)胞。多系病態(tài)造血表現(xiàn)的7例（33.3%）。沒(méi)有病態(tài)造血表現(xiàn)的4例（19%）。

2.4 細(xì)胞遺傳學(xué)

21例患者均進(jìn)行了染色體分析，復(fù)雜核型2例，+8者1例，t（5；8）者1例，正常核型17例，均未發(fā)現(xiàn)Ph染色體。逆轉(zhuǎn)錄酶/聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)均未發(fā)現(xiàn)BCR/ABL融合基因。NPM1突變陽(yáng)性3例，其中2例為正常核型，1例為t（5；8）。JAK2V617F突變1例。

2.5 治療與轉(zhuǎn)歸

2.5.1 支持治療 定期輸注濃縮紅細(xì)胞、促紅細(xì)胞生成素。部分病例用α干擾素治療，劑量一般為3×106U皮下注射，隔日1次。

2.5.2 化療及造血干細(xì)胞移植 包括羥基脲單藥治療和小劑量阿糖胞苷、高三尖杉酯堿、柔紅霉素及地西他賓為主的聯(lián)合化療等。在有生存資料的13例患者中，僅采用支持治療或羥基脲治療的患者8例（CMML-1型2例，CMML2型6例），死亡2例；采用聯(lián)合化療的5例患者中，4例為CMML-2型或進(jìn)展到CMML-2型或急變的患者，僅1例患者在化療后獲得緩解，其余3例患者未獲得緩解，分別在化療后21d，1和18個(gè)月死亡，1例CMML-1型患者（56歲）化療后獲得緩解，進(jìn)行異基因骨髓移植，存活至今。

2.5.3 轉(zhuǎn)歸 在有生存資料的13例患者中，CMML-1型5例，1例在診斷10d后進(jìn)展為急性單核細(xì)胞白血?。ˋML-M5），化療21d后死亡；1例在診斷4年后進(jìn)展為CMML-2型，化療后1個(gè)月死亡。1例進(jìn)行聯(lián)合化療后獲得完全緩解，進(jìn)行HSCT后存活至今。CMML-2型6例，CMML-2型伴嗜酸細(xì)胞增多1例，共死亡3例，存活的4例中僅1例進(jìn)行聯(lián)合化療獲得完全緩解，其余3例均采用支持治療或羥基脲單藥治療，尚未發(fā)生進(jìn)展，存活期分別為24，29，43個(gè)月。

3 討 論

CMML在1982年FAB分類中是MDS的一個(gè)亞型，2001年WHO造血和淋巴細(xì)胞腫瘤分類中，將CMML歸屬于新設(shè)立的MDS/骨髓增殖性疾?。╩yeloproliferative disease，MPD）。在2008年新的WHO髓系腫瘤分類中將此類疾病更名為MDS/MPN[1]。

在WHO的CMML診斷標(biāo)準(zhǔn)中，除Ph染色體或 BCR/ABL（-）外，持續(xù)的外周血單核細(xì)胞＞1.0×109/L是診斷的必要條件[3]，在鑒別診斷中，CMML與急性單核細(xì)胞白血?。ˋML-M5）又主要依據(jù)原始細(xì)胞（包括原始單核細(xì)胞、幼稚單核細(xì)胞和原始粒細(xì)胞）的數(shù)量。而單核細(xì)胞的形態(tài)學(xué)多變，即使是有經(jīng)驗(yàn)的形態(tài)學(xué)家之間也會(huì)對(duì)幼稚單核細(xì)胞和成熟單核細(xì)胞的判定有差異。在本研究中有1例81歲的患者，骨髓中原始粒細(xì)胞和原始單核細(xì)胞占12.5%，而幼稚樣單核細(xì)胞不同醫(yī)生之間（4人，包括一位著名血液病老專家）計(jì)數(shù)比例為10%～32%，但外周血均為成熟單核細(xì)胞，未見(jiàn)幼稚細(xì)胞，未治療2年無(wú)進(jìn)展。

由于單核細(xì)胞的形態(tài)學(xué)多變，單純依靠形態(tài)學(xué)確診有一定的困難。因此人們寄望于免疫分型來(lái)幫助診斷。有研究者認(rèn)為CMML患者的成熟單核細(xì)胞中CD56和CD2的異常率表達(dá)明顯增高，可作為鑒別CMML和MDS及AML-M5b及正常人的重要指標(biāo)之一[5]。但也有研究者認(rèn)為CD56的異常表達(dá)并不能作為CMML特異的診斷標(biāo)志。單核細(xì)胞CD15表達(dá)缺失或減低現(xiàn)象、CD14拖尾現(xiàn)象比正常對(duì)照及M5b者顯著，可以作為輔助診斷的手段[5,6]。

CMML治療方法很多，包括新上市的去甲基化藥物地西他賓或阿扎胞苷等，療效均不理想[7?10]：總反應(yīng)率20%～70%，中位生存12～24個(gè)月。造血干細(xì)胞移植是目前治愈CMML的惟一方法。但對(duì)老年患者而言，尤其是＞70歲的患者，進(jìn)行移植的機(jī)會(huì)非常少。在非老年患者組中，移植的效果也并不理想，歐洲血液和骨髓移植組報(bào)道，50例CMML患者年齡為19～61歲，中位年齡44歲，移植相關(guān)死亡率高達(dá)52%，5年生存率僅為21%，5年無(wú)病生存率僅為18%，5年的疾病復(fù)發(fā)率高達(dá)49%[11]。

在本組的老年患者中，部分CMML-2患者進(jìn)展并不迅速，僅用支持治療或羥基脲單藥治療獲得了很好的生活質(zhì)量。其中1例白細(xì)胞正常的CMML-2患者（診斷時(shí)年齡81歲），追溯其血常規(guī)發(fā)現(xiàn)，在診斷8年之前即有外周血單核細(xì)胞明顯增高，但血紅蛋白和血小板均正常。這例患者在確診后未采取任何治療，病情維持穩(wěn)定，生活如常，已存活2年。

因此，對(duì)于老年CMML患者，尤其是高齡患者，是否采用積極治療須因人而異，強(qiáng)烈化療可能并不是最佳的治療選擇。

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（編輯: 周宇紅）

2013?07?04;

2013?07?27

石紅霞, Tel: 010-88325361, E-mail: hxshi55@sina.com

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10.3724/SP.J.1264.2013.00146