王新江 馬文龍 杜志軍 穆世民 郭紹勇

兒童下肢大面積皮膚缺損特點為皮膚、皮下組織撕脫，占體表面積的2.5%以上，深部組織多有損傷，常伴有廣泛的神經(jīng)、肌肉、血管、肌腱及骨關(guān)節(jié)損傷及裸露。創(chuàng)面常伴有嚴重污染，易感染，部分可合并出血性休克。我院2006年5月至2011年5月，采用持續(xù)負壓封閉引流技術(shù)（VSD）結(jié)合頭皮游離植皮，治療18例患者，取得滿意效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共18例，男性13例，女性5例。年齡4～11歲,均為交通事故引發(fā)。損傷類型：多發(fā)傷5例（合并頭/胸部損傷）、單純肢體損傷13例；由損傷肢體近端向遠端撕脫（逆行撕脫）8例，由損傷肢體遠端向近端撕脫（順行撕脫）7例；單下肢15例，雙下肢3例。撕脫面積：最小10 cm×8 cm，最大25 cm×45 cm。合并創(chuàng)傷性休克5例，合并骨折血管神經(jīng)損傷15例。

1.2 負壓封閉引流裝置

該裝置由3部分組成：①VSD材料。主要成分為聚乙烯醇，質(zhì)地柔軟且富有彈性，有足夠的強度，具有良好的可塑性、透水性和生物相容性。內(nèi)附2條多孔硬質(zhì)引流管。②半透性粘貼薄膜。英國施樂輝公司生產(chǎn)的具有分子閥門功能的生物半透性薄膜，具有良好的生物相容性。③封閉式負壓引流裝置，采用病房中心負壓引流裝置，負壓為30～60 KPa。

2 手術(shù)方法

合并創(chuàng)傷性休克者給予輸血、補液抗休克治療，生命體征平穩(wěn)后進行后續(xù)治療；合并頭胸部損傷者給予對癥治療?；贾星鍎?chuàng)，骨折有效復位固定，血管神經(jīng)肌腱損傷給予修復，撕脫皮膚修薄回植，術(shù)后回植皮膚及皮缺損創(chuàng)面應用VSD裝置密閉，5～7 d更換一次，更換時盡可能清除壞死組織，一般更換1～2次。創(chuàng)面壞死組織徹底清除、肉芽新鮮（本組創(chuàng)面均無神經(jīng)、血管、骨質(zhì)、肌腱外露）者，可行植皮術(shù)。

全麻下頭部皮下注射生理鹽水，可加少量腎上腺素以減少創(chuàng)面出血，用滾軸式取皮刀根據(jù)皮損面積大小切取刃厚皮片備用。供區(qū)創(chuàng)面用凡士林紗布覆蓋，無菌紗布包扎。所取皮片生理鹽水沖洗，洗去皮片上附著頭發(fā)，植于肢體創(chuàng)面，創(chuàng)面肉芽新鮮、無明顯感染者可大塊植皮，創(chuàng)面有輕度感染或者面積較大者，可將所取皮片修成郵票狀或網(wǎng)眼狀植于受區(qū)，然后在移植皮片表面放置負壓吸引敷料，半透膜密閉，接負壓吸引裝置，壓力維持在30～60 KPa，1周后拆除負壓吸引裝置。

3 結(jié)果

本組患者經(jīng)負壓封閉吸引1～3次后，創(chuàng)面肉芽新鮮，取頭皮植皮并負壓封閉吸引，術(shù)后大部分皮瓣成活良好，手術(shù)切口愈合順利，創(chuàng)面覆蓋良好。2例患者因創(chuàng)面局部肉芽生長欠佳、1例因創(chuàng)面邊緣皮片發(fā)生滑動，少量皮片成活不佳，換藥后愈合。隨訪3～12個月，無慢性感染、潰瘍和竇道存在，效果滿意。

4 討論

VSD技術(shù)已成功地用于各種急性創(chuàng)傷所致皮膚軟組織缺損的修復。運用VSD裝置具有以下優(yōu)點：通過改善局部血運，刺激肉芽組織生長；及時清除創(chuàng)面滲出物，控制感染；封閉創(chuàng)面，避免醫(yī)源性感染與交叉感染發(fā)生[1]；減少換藥次數(shù)，減輕患者痛苦。VSD敷料具有良好的組織相容性，無細胞毒性，無皮膚刺激性和致敏性，且材料不降解，無纖維脫落，不進入血液循環(huán)，可結(jié)合生物半透膜使用，在創(chuàng)面局部產(chǎn)生持續(xù)的負壓，使敷料緊貼創(chuàng)面，消滅死腔，刺激肉芽組織的生長，同時通過敷料的孔隙和硅膠管的管腔對創(chuàng)面進行主動的全方位引流[2-3]。

兒童肢體處于生長發(fā)育階段，再生代償能力較強，雖然肢體損傷較重，正確處理可得到良好恢復。一期經(jīng)清創(chuàng)、骨折復位固定、血管神經(jīng)肌腱探查修復，并應用負壓吸引裝置將創(chuàng)面滲出物及時徹底引流，保證創(chuàng)面相對濕潤，減少感染機率，同時促進肉芽生長。術(shù)后持續(xù)應用負壓封閉吸引，便于術(shù)后護理，避免換藥給患兒帶來的痛苦；植皮后應用負壓吸引裝置，有利于創(chuàng)面滲出的及時引流，尤其是感染創(chuàng)面；同時保持密閉持續(xù)負壓吸引，可保證植皮區(qū)均勻的壓力，相比傳統(tǒng)的紗包加壓具有明顯的優(yōu)勢。

兒童肢體大面積皮膚缺損，選擇頭部作為供皮區(qū)，有以下優(yōu)點：①部位比較隱蔽，不遺留明顯瘢痕；②由于頭部血液循環(huán)豐富，皮膚再生能力強，抗感染能力強，愈合快，可反復作為供區(qū)取皮，創(chuàng)面較大者可反復取2～3次[4]；③頭皮滑動性差，便于操作。

術(shù)中需注意以下問題：①受區(qū)創(chuàng)面壞死組織一定要徹底清除，不能有重要組織外露，如骨質(zhì)、接骨板、肌腱、血管、神經(jīng)等；②受區(qū)創(chuàng)面應徹底止血，防止有活動性出血；③切取頭皮時一定要注意深度，厚薄適中，切忌太淺或太深。太薄使皮片容易攣縮，不耐磨，太厚則影響頭發(fā)的生長，易留瘢痕。同時切取范圍不能越過發(fā)際；④負壓吸引裝置壓力一定要恒定，一般維持在30～60 KPa，防止漏氣或堵塞。一旦漏氣，壓力降低，皮片容易滑動及脫落。尤其是郵票狀植皮，皮片滑動可導致部分創(chuàng)面植皮失敗。如發(fā)生堵塞，創(chuàng)面滲出物不能及時引流，皮片漂浮，不易成活，尤其是感染創(chuàng)面；⑤結(jié)合兒童好動的特點，必要時可給予石膏外固定制動，待植皮成活后再去除石膏；⑥關(guān)節(jié)部位皮膚缺損，需行中厚或全厚皮片移植，防止皮片攣縮，影響關(guān)節(jié)功能。

應用負壓封閉吸引裝置，能及時為創(chuàng)面的滲出進行全方位引流，利于創(chuàng)面的炎癥控制，能促進創(chuàng)面的肉芽生長，避免反復換藥給患兒帶來痛苦。頭部是兒童四肢大面積皮損較為理想的供區(qū)，部位隱蔽，可反復切取，操作得當不遺留瘢痕。加上負壓封閉吸引裝置的應用，可維持相對均衡的壓力，利于受區(qū)移植皮片的成活，同時引流更加通暢，尤其對于感染創(chuàng)面效果更佳。

[1]林軍,肖燕,陳惠平,等.負壓封閉引流技術(shù)在小兒嚴重外傷創(chuàng)面修復中的應用[J].組織工程與重建外科,2009,5(2):89-91.

[2]Fleisehmanns W,Lang E,Russ M.Treatment of infection by vacuum sealing[J].Unfallchirurg,1997,100(4):301-304.

[3]Mullner T,Mrkonjic L,Kwasny O,et al.The use of negative pressure to promote the healing of tissue defects:a clinical trial using the vacuumsealing technique[J].Br J Plast Surg,1997,50(3):194-199.

[4]鄧津菊.136例頭皮移植覆蓋中小面積燒傷肉芽創(chuàng)面療效觀察[J].中華燒傷雜志,2003,19(5);274.