高先華， 劉近坤， 彭啟宇, 王宗磊， 翟海明， 侯 俊

膀胱癌是泌尿外科常見腫瘤，常因血尿就診，腫瘤發(fā)現(xiàn)早，且轉(zhuǎn)移率<10%，可行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)和膀胱灌注化療，但約80%患者易出現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)[1]。2010年1月至2012年6月我院應(yīng)用80 W綠激光(KTP激光)聯(lián)合OK432制劑(沙培林)灌注治療膀胱腫瘤23例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組23例均為新發(fā)腫瘤，男14例，女9例，年齡34～85歲，平均年齡64歲。所有患者經(jīng)泌尿系彩超、靜脈腎盂造影(IVU)、盆腔CT及膀胱鏡檢查等排除上尿路腫瘤，明確診斷為膀胱腫瘤，且腫瘤無明顯膀胱外浸潤和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腫塊直徑1.0～4.5 cm；位于側(cè)壁13例，后壁5例，前壁1例，膀胱三角區(qū)2例，膀胱頸部1例，廣泛多發(fā)于左側(cè)壁、三角區(qū)和后壁1例；有蒂18例，寬基底5例。合并高血壓冠心病10例，其中1例永久心臟起搏器置入。

1.2 手術(shù)方法 采用美國Laserscope公司生產(chǎn)的磷酸鈦氧鉀晶體(KTP)激光手術(shù)系統(tǒng)，汽化最大功率80 W，綠激光汽化光纖采用直射光纖，沖洗液采用60 cm高度無菌生理鹽水持續(xù)沖洗?；颊咂脚P，持續(xù)腰、硬聯(lián)合麻醉，直視下置入膀胱鏡，觀察腫瘤大小、數(shù)目、形態(tài)、位置，經(jīng)操作孔置入綠激光光纖，調(diào)節(jié)發(fā)射功率為60 W，啟動綠激光。對于體積小、蒂細長的腫瘤，可先將瘤蒂汽化，離斷瘤體，沖出瘤體后再汽化腫瘤基底部及周圍1 cm組織至深肌層；對于基底較寬的腫瘤，一般先從腫瘤一側(cè)靠近基底部開始汽化，逐步汽化至肌層，然后汽化腫瘤周圍1 cm的膀胱黏膜。待汽化完成后退出光纖，膀胱鏡再次檢查手術(shù)區(qū)有無殘留病灶及活動性出血及其他膀胱壁情況，退出綠激光汽化鏡，置入F 20三腔導(dǎo)尿管，自尿管灌注OK432 10 g+生理鹽水20 mL，夾閉尿管。返回病房1小時后，開放并行膀胱連續(xù)沖洗。根據(jù)腫瘤大小留置尿管3～7天，術(shù)后應(yīng)用抗生素3～5天預(yù)防感染。術(shù)后每周給予OK432 10 g膀胱灌注1次，6～8次后改為每月灌注1次，連續(xù)12次。

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后隨訪2年，第一年每3個月復(fù)查膀胱鏡，第二年每3個月查泌尿系彩超，每半年復(fù)查膀胱鏡。

2 結(jié)果

23例均成功完成綠激光汽化及OK432膀胱灌注化療，術(shù)中無大出血、膀胱閉孔反射、膀胱穿孔、水中毒、心腦血管意外等并發(fā)癥發(fā)生，無改開放手術(shù)。手術(shù)時間30～105 min，術(shù)中出血量5～50 mL。術(shù)后2例發(fā)熱，予以抗炎治療后體溫正常。本組病理檢查均示為移行細胞癌。術(shù)后予膀胱鏡定期復(fù)查，無失訪病例。隨訪6～24個月，1例術(shù)后半年出現(xiàn)局灶復(fù)發(fā)，1例術(shù)后11個月出現(xiàn)局灶復(fù)發(fā)，均再次以本法治療，未再復(fù)發(fā)；1例膀胱多發(fā)腫瘤術(shù)后5個月復(fù)發(fā)，行膀胱根治性切除術(shù)；其余患者無腫瘤復(fù)發(fā)及新發(fā)。所有患者均存活。

3 討論

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TUR-BT)由于保留了膀胱功能，腫瘤切除較徹底，同時手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快，并可重復(fù)進行，目前已成為非浸潤膀胱腫瘤手術(shù)的主要治療手段，但術(shù)中容易出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，膀胱穿孔、出血，以及膀胱腫瘤種植等。近幾年隨著激光技術(shù)的飛速發(fā)展，綠激光越來越多的被應(yīng)用于泌尿外科臨床治療前列腺增生、膀胱腫瘤和尿道狹窄等[2]。綠激光波長為532 nm，穿透深度1 mm，汽化作用強，與血紅蛋白高度親和，可被血紅蛋白選擇性吸收，使汽化組織創(chuàng)面的血管瞬時封閉，水則完全不吸收，是在水環(huán)境下對軟組織進行汽化切除的最理想工具之一。綠激光可迅速凝固封閉淋巴管，減少腫瘤細胞擴散[3]。因綠激光作用于病變部位局部，避免了前列腺電切回路電流刺激閉孔神經(jīng)。其沖洗液為生理鹽水，避免了甘露醇或甘氨酸沖洗液的吸收等對心肺功能的影響，尤其適合于膀胱側(cè)壁腫瘤及高齡、心肺功能不佳的高危患者。但綠激光對腫瘤基底部及周圍組織汽化后造成的標本丟失對于術(shù)后TNM分期有著不利影響，術(shù)中加強汽化范圍和深度的把握和術(shù)后密切隨訪病情變化可以部分彌補綠激光這一缺點。此外，當腫瘤較大基底部較寬時應(yīng)避免直接汽化瘤體，以免腫瘤營養(yǎng)血管出血影響視野，應(yīng)先從腫瘤一側(cè)靠近基底部開始汽化，去除腫瘤血供，保持視野清晰。

卡介苗(BCG)作為一種免疫佐劑具有上調(diào)細胞免疫和體液免疫的作用，泌尿外科診療規(guī)范標明卡介苗是膀胱非浸潤性腫瘤最有效的膀胱灌注免疫治療藥物，但BCG由于純度及安全性等原因臨床上應(yīng)用相對較少，且膀胱灌注治療后?？蓪?dǎo)致膀胱炎、血尿、發(fā)熱、肉芽腫、肺炎、膿毒癥、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛、輸尿管梗阻、膀胱攣縮等并發(fā)癥，因此限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用。OK432作為毒性小的菌株，其細胞免疫和體液免疫機制與BCG相似，可刺激外周血單核細胞產(chǎn)生細胞因子。有研究發(fā)現(xiàn)，OK432在激活自然殺傷細胞和誘導(dǎo)細胞因子(IL-2、TNF、INF等)的分泌方面作用甚至強于BCG。OK432在肺癌惡性胸水灌注治療中已經(jīng)取得良好效果，即刻膀胱灌注近年來也成為泌尿外科診療規(guī)范的一部分。臨床上部分患者于灌注后發(fā)熱，經(jīng)對癥治療后并不影響繼續(xù)治療。本組23例膀胱癌完成綠激光汽化后均即刻予OK432膀胱灌注化療，無嚴重不良反應(yīng)發(fā)生，療效顯著。

綠激光聯(lián)合OK432膀胱灌注化療治療膀胱腫瘤，手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后留置尿管時間短、術(shù)后復(fù)發(fā)率低，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1] 劉余慶,盧劍,肖春雷,等.2 μm連續(xù)波激光與經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)治療非肌層浸潤性膀胱癌的比較研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(1):23-28.

[2] Malek RS, Kang HW, Coad JE, et al. Greenlight photoselective 120-watt 532-nm lithium triborate laser vaporization prostatectomy in living canines[J].J Endourol,2009,23(5):837-845.

[3] Yan YH,Zheng JL,Chu YH,et al. KTP green laser vaporization of biologic tissue under water and its clinical application[J]. Photomed Laser Surg,2008,26(4):337-341.