曹位平, 田小芍, 王 玉, 涂 麗, 陳 明

老年冠心病臨床研究進展

曹位平, 田小芍, 王 玉, 涂 麗, 陳 明*

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心內科, 重慶 400016）

老年冠心?。–HD）是指65歲及以上的冠心病患者。21世紀我國逐漸步入老年化社會，冠心病的發(fā)病率越來越高，是導致老年患者致殘、致死的主要疾病之一。在美國，65歲及以上患者的死亡原因中CHD占一半以上，而 CHD死亡者中大于3/4是老年人[1]。老年CHD的臨床表現(xiàn)及治療多有自身的特點，本文結合近年的文獻對老年CHD的臨床特點及診斷和治療作一簡要的介紹。

老年人; 冠心病; 研究進展

老年冠心?。╟oronary heart disease，CHD）是指65歲及以上的冠心病患者。21世紀我國逐漸步入老年化社會，冠心病的發(fā)病率越來越高，是導致老年患者致殘、致死的主要疾病之一。在美國，65歲及以上患者的死亡原因中CHD占一半以上，而因CHD死亡者中3/4以上是老年人[1]。老年CHD的臨床表現(xiàn)及治療多有自身的特點，本文結合近年的文獻對老年CHD的臨床特點及診斷和治療作一簡要的介紹。

1 老年CHD的臨床特點

1.1 老年CHD臨床癥狀不典型

非疼痛癥狀及無癥狀性缺血多見[2]，心絞痛的部位及程度也不典型。老年人發(fā)生急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）時，出現(xiàn)急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）典型癥狀者不到40%，最常見的癥狀是氣短、呼吸困難，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力、暈厥、記性意識喪失或迷走神經(jīng)興奮等非疼痛癥狀。無痛性心肌梗死是老年人心肌梗死的重要特征。在80歲以下患者中，疼痛仍然是老年性心肌梗死的主要表現(xiàn)，除一部分表現(xiàn)為胸痛外，疼痛可發(fā)生于其他部位。老年人的疼痛感知和缺血閾值均有變化，心肌梗死時的疼痛性質或者部位均可不典型，有時表現(xiàn)為上腹疼痛，可伴有惡心、嘔吐，而非撕裂樣或者壓榨感的胸骨后不適。部分患者的疼痛可發(fā)生于頭頸部、咽喉和下頜部，還有部分是以牙痛、頸痛、肩背痛等為首發(fā)癥狀。

1.2 老年CHD合并癥多

與年輕患者比較，老年患者合并充血性心力衰竭、卒中、腎功能不全明顯增多，AMI后的死亡率、充血性心力衰竭和其他合并癥的發(fā)生率更高。這是因為老年人冠狀動脈病變較年輕人持續(xù)時間長，嚴重且廣泛，常伴有冠狀動脈鈣化及左主干病變，因此其充血性心力衰竭、肺水腫、心源型休克的發(fā)生率高[3,4]。ST段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）危重并發(fā)癥如心臟游離壁破裂和心源性休克更常見于老年人，與衰老過程中心臟解剖學的改變有關。游離壁破裂者死亡率＞90%，心源性休克即使及時進行最佳治療，死亡率仍＞50%。STEMI的老年住院患者生存者1年死亡率可達30%～40%，死亡最多發(fā)生在30d內，85歲以上和65歲以下相比死亡率增加10倍。增齡是急性心肌梗死患者死亡的重要預測指標[5]。另外，老年人常伴有老年性疾病如高血壓、貧血、甲狀腺疾病、腦血管及周圍血管疾病、肝腎功能不全等，使病情更為復雜，有時掩蓋了CHD癥狀，增加了診斷難度。老年人的ACS也可能發(fā)生在患者其他急性疾病或合并疾病的臨床情況惡化時（如肺炎、慢性阻塞性肺疾病或髖部骨折），潛在的冠狀動脈粥樣硬化疾病的患者在心肌耗氧量增加或血流動力學應激狀態(tài)“繼發(fā)”冠狀動脈事件。

1.3 老年CHD病變嚴重

老年CHD冠狀動脈病變多支血管病變多；病變程度嚴重、復雜，彌漫病變多見，特別是合并糖尿病時；鈣化病變、慢性閉塞病變多，且多已形成側支循環(huán)[6]。

2 老年CHD心電圖表現(xiàn)

2.1 心電圖ST-T改變不典型

老年人若合并陳舊性心肌梗死、心臟傳導異常、束支傳導阻滯，常導致心電圖改變不典型，給診斷帶來困難。年齡超過60歲以后，冠狀動脈的最大流量僅相當于正常年輕人的65%，雖然臨床上無心絞痛發(fā)生，但在心電圖中可表現(xiàn)為ST-T改變，甚至異常Q波；早期發(fā)現(xiàn)ST-T改變和異常Q波對老年人缺血性心臟病的診斷具有重要的意義[7]。

2.2 緩慢心律和心律失常檢出率高

老年CHD常由于心臟傳導系統(tǒng)及心肌細胞缺血、缺氧易出現(xiàn)竇房結功能減退及各種傳導相關心律失常，包括緩慢心律、室內傳導阻滯、房室傳導阻滯、心房撲動或心房纖顫、房性期前收縮、室性期前收縮及室上性心動過速多見。

2.3 非ST段抬高型心肌梗死常見

非ST段抬高型心肌梗死（non ST-elevation myocardial infarction，NSTEMI）是老年人心肌梗死最常見的類型[2]。占85歲以上老年人心肌梗死的55%，而60歲以下患者不足40%。老年人既往患心肌梗死，多支血管病變、高血壓和心室肥厚等造成的心內膜下心肌缺血，導致NSTEMI的發(fā)生率增加。

2.4 心電圖陳舊性心肌梗死檢出率多

老年CHD患者首次心電圖檢查常發(fā)現(xiàn)病理性Q波，提示患者以往已經(jīng)發(fā)生過心肌梗死。

3 老年CHD的診斷策略

老年人CHD多表現(xiàn)為無癥狀，不典型癥狀，伴隨癥狀多，高危病例多，所以臨床醫(yī)師對老年患者無論以什么癥狀為主訴都要考慮有無CHD的可能，行相關檢查，以防漏診、誤診，提高診斷的準確率，使患者能得到及時有效的救治。老年患者通常癥狀不典型，相對于年輕患者而言，應該在疑似情況下就進行ACS的篩查。病史、體檢、心電圖、實驗室檢查互補，血清肌鈣蛋白（cTnT和cTnI）對危險分層及預后評估有重要價值。在非ST段抬高和CK-MB正常患者中，cTnT和cTnI對檢出老年人小灶性心肌壞死更有價值。頸動脈超聲有斑塊可作為冠狀動脈粥樣硬化的預測因素，且與CHD患者心血管事件的發(fā)生相關[8]。此外，B型利鈉肽除了作為心力衰竭的檢測指標，也可用于ACS危險分層，對老年人ACS有臨床意義。對疑為ACS的老年人應收入院，動態(tài)監(jiān)測心電圖和心肌損傷標記物，動態(tài)進行危險評估。冠狀動脈造影結果仍被推薦為老年CHD診斷的金標準。

4 老年CHD治療措施

4.1 藥物治療

對于因為血管病變嚴重失去血管重建時機的極重度CHD患者和病變較輕血管重建無益的輕中度CHD，只有藥物干預才是唯一可取的有效措施。即使患者經(jīng)血運重建，也應該長期服用CHD二級預防藥物[9]。

老年人肝腎功能減退，藥代動力學發(fā)生很大變化，因此老年人用藥需遵循個體化原則。對年齡較大、體質量較輕、一般情況差的患者應從小劑量開始，采取階梯遞增劑量。

阿司匹林依然是老年冠心病最主要的抗血小板藥物，國內外多項臨床研究證實，常規(guī)劑量的阿司匹林即可達到抗血小板的療效，且能保證用藥的安全性[10]。老年高血壓患者的最致命危險就是出血性腦卒中，對于老年CHD并發(fā)高血壓患者，只有在用降壓藥把血壓控制在適當水平時應用阿司匹林才能使其藥物得到理想的效果。老年人由于器官功能退化，故其血脂異常具有特殊性，老年男性總膽固醇（total cholesterol，TC）與低密度脂蛋白-膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）比青年期約高30%，老年女性TC、LDL-C比青年期高40%以上，TC、LDL-C高峰往往在50～69歲之間，70歲以后會有所下降。高密度脂蛋白-膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、甘油三酯（triglyceride，TG）隨年齡變化規(guī)律不明顯。我國老年人血脂異常以輕中度升高為主，高TG、高LDL-C血癥較常見，合并兩種以上血脂成分異常高于一種血癥成分異常。目前老年人血脂異常存在明顯治療不足的情況，由于擔心副作用，血脂達標后停藥的現(xiàn)象非常普遍。而老年冠心病患者調脂治療獲益已有多項大規(guī)模的臨床研究證實[11]，因此，老年CHD患者調脂治療可以獲益這一點是可以肯定的。老年CHD患者應積極使用調脂藥物，盡可能使血脂水平達標。因老年患者多臟器功能都有不同程度的降低，除了CHD外還可能存在其他系統(tǒng)疾病，用藥較多容易導致藥物相互作用，因此在積極使血脂達標的同時，應嚴密監(jiān)測肝腎功能及肌損害先兆，對老年患者應將安全性放在首位，而不應片面追求降脂幅度。他汀類藥物對老年CHD患者降脂的目標并非越低越好，對于ACS患者，可以短期內用較大劑量藥物穩(wěn)定粥樣斑塊控制疾病發(fā)展，對于其他情況下的老年CHD患者需根據(jù)患者血脂基線、年齡、肝功能等情況選擇適當?shù)膭┝?。研究顯示，老年人心臟中β受體數(shù)量下降且敏感性降低，但同時老年人竇房結功能下降，因此應在嚴密觀測下小劑量應用，逐漸加量。β受體阻斷劑應避免在晚間給藥，以免夜間迷走張力增高致心動過緩。對于變異性心絞痛，不應該應用、尤其不應該單獨使用β受體阻斷劑，因為β受體阻斷劑可使α受體張力性相對增高而加重血管痙攣，對于診斷明確的變異性心絞痛應該使用鈣通道阻斷劑[12]。

對于老年STEMI患者，在沒有條件采取介入治療時，仍應強調溶栓治療的重要性。老年STEMI患者經(jīng)常有再灌注治療的絕對禁忌證，因此，再灌注治療比例隨年齡下降。既往AMI靜脈溶栓治療將＞70歲的老年患者列為禁忌。近期幾項研究表明，對于大于75歲的老年AMI患者，使用尿激酶靜脈溶栓能有效恢復冠狀動脈血流，促進老年冠心病患者的冠狀動脈再通率，降低AMI的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，改善預后，老年AMI患者接受靜脈溶栓利大于弊，但尿激酶劑量應偏小[13]，可見，靜脈溶栓可應用于老年患者的治療，但是應注意用藥量及加強溶栓過程中的監(jiān)測。

4.2 血管重建

血管重建治療比藥物治療可以更快地緩解心絞痛癥狀，但是在降低患者中長期死亡率上并沒有任何優(yōu)勢。研究表明，大于80歲的穩(wěn)定型心絞痛及心肌梗死老年患者血管再通化治療首選內科經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），而合并糖尿病的冠心病患者首選外科冠狀動脈搭橋術（coronary artery bypass grafting，CABG）[14]。

在選擇介入治療方案時，應整體評估治療方法的有效性和安全性，且醫(yī)師應全面評估影響老年患者治療效果的其他因素，如生活質量、身體功能、認知障礙等，這樣，可以在保證治療效果的同時，使治療風險最小化。在意大利學者的一項研究中，年齡大于75歲的老年CHD患者因ACS住院的比例占71%，而在年輕患者中，這一比例占53%，且在ACS治療方法的選擇中，應主要根據(jù)患者的冠狀動脈病變情況，而年齡不應作為主要的決定因素[15]。另一項研究顯示，在大于80歲的老年CHD患者中，接受PCI治療的患者隨訪后1年及5年死亡率明顯低于保守治療患者[16]。

雖然傳統(tǒng)體外循環(huán)下CABG手術作為成熟的術式，已經(jīng)被廣泛應用，但體外循環(huán)和術中心臟停跳是非生理性的，可造成臟器功能損害，對于老年患者危害尤大，因為老年患者多個臟器的功能已經(jīng)有不同程度生理性減退。非體外循環(huán)心臟不停跳冠狀動脈旁路移植手術（off-pump CABG，OPCABG）的應用和不斷完善有助于提高老年患者手術的安全性。作為一種微創(chuàng)心外科手術，OPCABG心臟持續(xù)跳動，更接近生理狀態(tài)下對重要臟器的灌注，手術采用先吻合旁路血管近端、后吻合遠端的方式，即恢復了嚴重缺血區(qū)心肌的供血，避免了常規(guī)心臟手術帶來的體外循環(huán)損害和缺血再灌注損傷[17]。

CHD各項危險因素與老年CHD心臟不良事件的發(fā)生及預后有較強的相關性，老年CHD患者同樣應重視危險因素的控制[12]。與中青年患者相比，老年冠心病患者危險因素與高血壓、糖尿病有關，因此對老年冠心病仍應強調基礎疾病預防及治療[16]。

老年冠心病固然發(fā)生在冠狀動脈狹窄的基礎上，但也是一種心身疾患，冠心病發(fā)生及加重與心理因素有一定的關系。治病更要治人，老年CHD患者的個人閱歷及家庭環(huán)境等因素相對復雜。醫(yī)師在用藥的同時，針對患者可能存在的心理障礙及不良的生活方式，有針對性地予以疏導及校正，無疑也能具有與藥物治療同樣的效果。

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（編輯: 王雪萍）

Clinical research progress of coronary heart disease in the elderly

CAO Wei-Ping, TIAN Xiao-Shao, WANG Yu, TU Li, CHEN Ming*

(Department of Cardiology, First Affiliated Hospital, Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China)

Elderly coronary heart disease (CHD) refers to the patients with coronary heart disease who aged ≥65 years. In the 21st century, China is growing into an aging society. The morbidity of CHD is getting higher, and the diseases also become one of the main diseases which lead to disability and death. In United States, CHD accounts for more than 1/2 among the death in the population aged ≥65 years, and more than 3/4 of the dead due to CHD are elderly people. The clinical manifestations and therapy of the elderly CHD has its own characteristics. In this paper, we briefly summarized the clinical features, diagnosis and therapy of the elderly CHD based on recent literature.

elderly; coronary heart disease; research progress

R592; R541.4

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00119

2012-12-10;

2013-03-21

陳 明, Tel: 023-89011512, E-mail: chenmingcq@126.com