王學(xué)舉 魏瑗

（北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100191）

胎兒?jiǎn)渭冃愿骨环e液1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王學(xué)舉 魏瑗*

（北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100191）

1 臨床資料

1.1 一般資料 孕婦，37歲，G3P0，主因“停經(jīng)24＋2周，發(fā)現(xiàn)胎兒腹腔積液1周”于2012年12月轉(zhuǎn)入本院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，5／30天。末次月經(jīng)2012年6月23日，預(yù)產(chǎn)期2013年03月30日。自然受孕，核對(duì)孕周準(zhǔn)確，規(guī)律產(chǎn)檢。既往體健，否認(rèn)傳染病史，1995年、2003年各于早孕期行人工流產(chǎn)1次。孕19周于本院行羊水穿刺染色體檢查未見明顯異常核型。孕23＋2周外院產(chǎn)檢B超提示胎兒腹腔可探及游離性液體，最深約1.0 cm。

1.2 孕婦檢查及診斷 孕23＋5周轉(zhuǎn)診至本院復(fù)查B超提示宮內(nèi)孕相當(dāng)于25＋2周，胎兒腹腔探及無回聲深0.8 cm，胎兒腹腔積液，大腦中動(dòng)脈PSV 41.9 cm／s，胎兒超聲心動(dòng)提示胎兒心臟結(jié)構(gòu)未見明顯重大畸形。母血B19病毒DNA陽(yáng)性。孕24＋3周行O G TT診斷為妊娠期糖尿病，指導(dǎo)飲食控制血糖良好。孕25＋2周本院復(fù)查B超提示胎兒腹腔探及無回聲深1.6cm，胎兒腹腔積液，大腦中動(dòng)脈PI：1.6、RI：0.83、S／D：6.0、大腦中動(dòng)脈PSV 38.3 cm／s。患者要求繼續(xù)妊娠，于孕25＋4周行B超引導(dǎo)下胎兒腹腔穿刺術(shù)，抽出胎兒腹水70 ml，為淡黃色清亮液體，送檢腹水常規(guī)檢查：色黃、微渾濁，李氏反應(yīng)Rivalta’s陰性，比重1.022，細(xì)胞總數(shù)9000，白細(xì)胞數(shù)700，多核細(xì)胞百分?jǐn)?shù)5%，單核細(xì)胞百分?jǐn)?shù)95%；腹水生化檢查：TP 25 g／L，ALB 21 g／L，LDH 108，Cl 108 mmol／L，Glu 5.8 mmol／L；均提示胎兒腹腔積液為漏出液可能。腹水培養(yǎng)普通細(xì)菌培養(yǎng)、厭氧菌培養(yǎng)均陰性，腹水病毒檢測(cè)：B19病毒陰性。術(shù)后1周B超監(jiān)測(cè)胎兒腹腔內(nèi)游離液體增加，最大液深

2.4 cm，大腦中動(dòng)脈PSV 39.9 cm／s，給予地塞米松促胎肺成熟治療。孕29＋2周本院復(fù)查B超提示宮內(nèi)孕相當(dāng)于31＋1周，胎兒腹腔內(nèi)最大液深2.7 cm，大腦中動(dòng)脈PSV 48.9 cm／s，羊水指數(shù)21.2 cm。孕29＋4周行B超引導(dǎo)下臍血穿刺術(shù)和腹腔穿刺術(shù)，抽取臍血送檢臍血血常規(guī)未見明顯異常，臍血array-CGH未見微缺失和微重復(fù)，臍血B19病毒DNA檢測(cè)陰性，臍血肝腎功正常。抽取胎兒腹水150 ml。每周B超監(jiān)測(cè)胎兒腹腔積液2.7～3.0 cm，胎兒超聲心動(dòng)圖顯示胎兒心臟功能正常，胎心監(jiān)護(hù)反應(yīng)型。

1.3 新生兒檢查及診斷 孕38周自然臨產(chǎn)，因活躍期停滯行子宮下段剖宮產(chǎn)分娩一女嬰，出生體重3410 g，術(shù)中留取臍血查B19病毒DNA陰性。新生兒出生后無窒息，A pgar評(píng)分均10分，出生后轉(zhuǎn)新生兒病房觀察，新生兒生命體征平穩(wěn)，腹圍37 cm，腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，床旁B超提示腹盆腔積液約3.7 cm。胎便情況排泄無明顯異常，無明顯新生兒黃疸表現(xiàn)。每日監(jiān)測(cè)腹圍逐漸減小。出生后第一天行腹腔穿刺抽出20 ml淡紅色液體，送檢穿刺液常規(guī)、生化、細(xì)菌涂片、細(xì)菌培養(yǎng)、淀粉酶、穿刺液涂片、ADA、血脂I監(jiān)測(cè)。穿刺液常規(guī)回報(bào)：李氏反應(yīng)陽(yáng)性，比重1.034，細(xì)胞總數(shù)14500／μl，白細(xì)胞數(shù)9500／μl，多核細(xì)胞百分?jǐn)?shù)10%，單個(gè)核細(xì)胞百分?jǐn)?shù)90%，結(jié)合臨床考慮漏出液可能；穿刺液生化：總蛋白47 g／L，TP 35 g／L，LDH 307 U／L，淀粉酶30 U／L，穿刺液血脂1.51mmol／L，甘油三脂1.19 mmol／L，ADA 6 U／L，蘇丹III染色陰性，穿刺液涂片找細(xì)菌及結(jié)核菌均陰性，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。出生后第6天查超聲心動(dòng)圖、頭顱B超結(jié)構(gòu)未見明顯異常，血微小病毒B19 DNA、腸道病毒RNA、柯薩奇病毒RNA均陽(yáng)性。出生后第9天復(fù)查腹部B超腹腔積液最大液深1.8 cm，液深較之前減少，第42天腹部B超腹腔積液最大深度1.4 cm。新生兒目前各項(xiàng)評(píng)分無明顯異常，現(xiàn)仍于兒科門診繼續(xù)隨訪中。

2 討 論

2.1 胎兒水腫綜合征及分類［1］典型胎兒水腫綜合征是指胎兒至少1處的體腔積液伴皮膚水腫（厚度≥5 mm）或者存在≥2個(gè)不同部位體腔液體異常聚積，包括胸腔積液、心包積液、腹水或胎盤水腫（厚度≥6 cm）等。此外，不典型胎兒水腫綜合征有單純性胸腔積液、單純性腹水、單純性心包積液、單純性皮膚水腫和單純性胎盤增厚。

2.2 胎兒?jiǎn)渭冃愿骨环e液診治方案復(fù)習(xí)［2-4］胎兒?jiǎn)渭冃愿骨环e液，又稱胎兒孤立性腹水，是胎兒水腫綜合征特殊類型之一，其診斷標(biāo)準(zhǔn)目前認(rèn)為在妊娠期間出現(xiàn)單一腹腔積液，即通過肝臟水平橫斷面見腹腔內(nèi)積液所致清晰的邊界，不包括皮膚等其他部位水腫或胸腔積液，也不包括全身性水腫或Rh同種免疫性溶血。單純性腹腔積液的發(fā)病機(jī)制：目前認(rèn)為單純性腹腔積液主要由腹腔內(nèi)變病變引起［5］，如腸穿孔、泌尿系統(tǒng)梗阻畸形、淋巴管梗阻、卵巢囊腫、腸管閉塞等。此外病毒感染也是需要考慮的因素之一，如CMV、單純皰疹病毒、B19病毒等。母體孕期感染B19病毒后通過胎盤感染胎兒，可引起胎兒水腫綜合征、流產(chǎn)、死產(chǎn)等結(jié)局。目前大多數(shù)研究者認(rèn)為中孕期胎兒對(duì)于B19病毒感染最敏感，母體感染B19病毒后通過胎盤、臍血感染胎兒，Yaegashi等［6］證實(shí)紅細(xì)胞系為B19病毒作用靶點(diǎn)，B19病毒可以導(dǎo)致感染細(xì)胞的凋亡，進(jìn)而導(dǎo)致紅細(xì)胞裂解、胎兒貧血最終引起胎兒水腫綜合征。

2.3 單純性腹腔積液的診斷 對(duì)于胎兒腹腔積液，文獻(xiàn)推薦采用系統(tǒng)性診斷方案［7］，初診需行：①母血Rh因子、血型及抗體測(cè)定；血清學(xué)感染（如巨細(xì)胞病毒、B19病毒、單純皰疹病毒、風(fēng)疹病毒、弓形體和梅毒等）滴度檢測(cè)；胎兒血紅蛋白（H bF）測(cè)定。②超聲檢查，包括詳細(xì)解剖學(xué)異常檢測(cè)；胎兒超聲心動(dòng)圖、臍動(dòng)脈和大腦動(dòng)脈血流多普勒分析、羊水量測(cè)定。③胎兒臍血H b測(cè)定、血?dú)夥治?、血型及Coo m b’s試驗(yàn)、血清學(xué)感染滴度、染色體核型分析等。由于臍血比羊水能獲取的信息更多，建議首選臍帶穿刺術(shù)查胎兒染色體和血清學(xué)指標(biāo)。復(fù)診為每1～2周1次超聲監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)、腹水進(jìn)展和羊水量。該患者孕23＋2周發(fā)現(xiàn)胎兒腹腔積液，經(jīng)初診醫(yī)院及本院依照上述診斷方案篩查后，僅母血清B19 DNA陽(yáng)性，在與患者及家屬充分知情同意的基礎(chǔ)上，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎兒超聲心動(dòng)及B超，期待妊娠至足月。

2.4 單純性腹腔積液的預(yù)后及臨床干預(yù)推薦 目前文獻(xiàn)提示單純性腹腔積液預(yù)后較好，ElBishryG［4］報(bào)道12例單純性腹腔積液胎兒中，10例胎兒預(yù)后好，其中3例于孕期自然緩解，2例于出生后2周內(nèi)緩解，另外5例均于出生后腹水逐漸消失，隨防至1～4歲未見明顯異常。而目前所見微小病毒B19導(dǎo)致胎兒?jiǎn)渭冃愿顾±龍?bào)道例數(shù)較少，僅有少數(shù)病例為胎兒水腫綜合征合并胎兒腹腔積液病例，平順渡過孕期的報(bào)道更是少見。PrydeP G等［8］曾報(bào)道2例B19病毒感染引起胎兒水腫綜合征，孕期無任何臨床干預(yù)，2例均自然分娩健康新生兒，產(chǎn)后隨訪胎兒水腫逐漸消失。BhalPS等［9］曾報(bào)道1例B19病毒感染所致胎兒水腫綜合征合并胎兒生長(zhǎng)受限，規(guī)律B超監(jiān)測(cè)胎兒腹水變化。林勝謀［1］報(bào)道2002年9月至2010年5月之間20例胎兒?jiǎn)渭冃愿顾?，未見微小病毒B19感染所致病例，其中1例為CMV病毒感染引起，新生兒存活，預(yù)后好。本病例胎兒腹腔積液在孕期未完全明確原因，孕期臍血穿刺查胎兒血常規(guī)正常，未行宮內(nèi)輸血等治療。在與患者及家屬充分知情的基礎(chǔ)上，隨孕期進(jìn)展依據(jù)上述診治方案逐個(gè)排除胎兒腹水病因，期間孕母腹脹癥狀明顯時(shí)可予胎兒腹腔穿刺抽吸腹水緩解孕母不適癥狀，密切監(jiān)測(cè)胎兒超聲心動(dòng)圖及B超，期待妊娠至足月。

綜上所述，目前推薦胎兒腹腔積液在嚴(yán)格依照系統(tǒng)性診斷方案篩查后，孕期嚴(yán)密隨訪胎兒超聲心動(dòng)及產(chǎn)檢B超，如臨床證據(jù)支持胎兒?jiǎn)渭冃愿骨环e液，在與患者及家屬充分知情的基礎(chǔ)上，可以期待治療，如B超提示胎兒腹水增多導(dǎo)致胎兒腹腔內(nèi)器官受壓較為嚴(yán)重或孕母腹脹嚴(yán)重，可行胎兒腹腔穿刺

抽取胎兒腹水以緩解癥狀。

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編輯：倪曉田

R714.5

B

2013-05-26）

*通訊作者：魏瑗，E-mail：weiyuanbysy＠163.co m