王燕萍 吳彩娟

海門(mén)市人民醫(yī)院心電圖室，江蘇海門(mén)226100

在動(dòng)態(tài)心電圖(DCG)的檢測(cè)中,我們發(fā)現(xiàn)不同的病因、房顫伴長(zhǎng)R-R間期的發(fā)生情況有明顯差異。本文通過(guò)總結(jié)58例動(dòng)態(tài)心電圖中長(zhǎng)R-R間期的變化規(guī)律，探討其常見(jiàn)原因及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年10月—2011年6月于海門(mén)市人民醫(yī)院住院及門(mén)診患者58例，動(dòng)態(tài)心電圖均顯示≥2.5 s的房顫伴長(zhǎng)R-R間期者，男39例，女19例，其中高血壓及高血壓心臟病22例，冠心病16例，糖尿病6例，體檢4例，腦卒中3例，暈厥查因2例，原發(fā)性心肌病2例，風(fēng)濕性心臟病2例，甲亢性心臟病1例。按照是否與睡眠相關(guān)分為A組：年齡20～86歲，平均年齡(61.7±5.1)歲；B組：年齡34～94歲,平均年齡(68.3±8.5)歲。

1.2 方法

采用美國(guó)GE MARS 3通道動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng)進(jìn)行24 h監(jiān)測(cè)。要求患者詳細(xì)記錄24 h活動(dòng)日志，并強(qiáng)調(diào)在出現(xiàn)癥狀時(shí)詳細(xì)記錄癥狀的起止時(shí)間及感受。通過(guò)回放進(jìn)行結(jié)果分析、修正、編輯，保存并打印最快心室率、最慢心室率、長(zhǎng)R-R間期及各種心律失常和ST-T變化圖形。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組長(zhǎng)R-R間期的發(fā)生情況比較

24 h A組最快心室率、平均心室率均大于B組,差異有顯著性(P<0.01,P<0.05)，B組最慢心室率小于A組、≥2.5 s的RR間期均值大于A組，差異有顯著性(P<0.01,P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 A、B兩組長(zhǎng)R-R間期的發(fā)生情況比較.

2.2 兩組24 h≥2.5 s長(zhǎng)R-R間期每例發(fā)生次數(shù)

A、B兩組分別為1～212次、2～1602次，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)，差異有顯著性(P<0.01)。

2.3 兩組24 h≥2.5 s長(zhǎng)R-R間期者例數(shù)、睡眠相關(guān)性、室性逸搏數(shù)共出現(xiàn)情況

24 h≥2.5 s長(zhǎng)R-R間期者，共44例(A組26例，B組18例)，差異有顯著性(P<0.05)，7∶00～22∶00之間時(shí)間段出現(xiàn)，與睡眠無(wú)相關(guān)，A組7例(26%)，B組14例(78%)，差異有顯著性(P<0.01)，平均出現(xiàn)室性逸搏的次數(shù)，A組103次，B組965次，差異有顯著性(P<0.01)。

2.4 兩組最長(zhǎng)R-R間期出現(xiàn)時(shí)間及與臨床癥狀的關(guān)系

A組中1例有頭暈、黑朦，發(fā)生在11∶41，最長(zhǎng)R-R間期4.46 s。B組中12例有頭暈、心慌、黑朦或暈厥，4例發(fā)生在11∶41～22∶14,2例發(fā)生在5∶03及23∶48，最長(zhǎng)R-R間期9.53 s。

3 討論

58例動(dòng)態(tài)心電圖中房顫伴長(zhǎng)R-R間期病因多見(jiàn)于高血壓及高血壓心臟病、冠心病、風(fēng)心病、腦卒中等，高齡、男性本身也是房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[1]。長(zhǎng)R-R間期形成的原因有兩種，一種為生理性，與睡眠相關(guān)性高，夜間迷走神經(jīng)張力明顯增高,房室交界區(qū)不應(yīng)期延長(zhǎng),快速紊亂的心房電活動(dòng)導(dǎo)致交界區(qū)不同程度的生理性干擾和隱匿傳導(dǎo),抑制竇房結(jié)、房室結(jié)功能有關(guān)造成RR間期延長(zhǎng)[2]，某些影響心臟自主神經(jīng)張力的因素如飽餐、藥物等可造成迷走神經(jīng)相對(duì)或絕對(duì)的優(yōu)勢(shì),也可使房室隱匿性傳導(dǎo)增加。另一種為病理性，與睡眠相關(guān)性低，房室結(jié)本身存在病理性傳導(dǎo)阻滯。房顫伴Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）的診斷，一直有爭(zhēng)議。本研究提示應(yīng)結(jié)合24 h平均心率，睡眠相關(guān)性，逸搏總數(shù)綜合評(píng)定。A、B兩組之間的平均心率、睡眠相關(guān)性及逸搏總數(shù)差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示A組房顫伴長(zhǎng)R-R間期，該類(lèi)型病例，應(yīng)詳細(xì)分析病史，檢測(cè)竇房結(jié)功能。如竇房結(jié)功能正常，可試轉(zhuǎn)復(fù)或預(yù)防心房纖顫及房性早搏的發(fā)生，以避免其快心率對(duì)竇房結(jié)及房室結(jié)的功能造成抑制。使用抗心律失常藥物往往也極易加重對(duì)竇房結(jié)、房室結(jié)及傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制作用，故應(yīng)謹(jǐn)慎使用并保持隨訪。以基礎(chǔ)心率為竇性節(jié)律的陣發(fā)性快室率心房纖顫伴長(zhǎng)R-R間歇患者可試予終止快室率心房纖顫而非必須植入永久人工心臟起搏器[3]。B組者房顫伴長(zhǎng)R-R間期并伴有黑朦或暈厥，必須植入永久人工心臟起搏器。

事實(shí)上，其發(fā)生真正意義的房顫伴Ⅱ°AVB的風(fēng)險(xiǎn)仍然較高,其發(fā)生機(jī)率＞2.7%[4]。有研究單從長(zhǎng)間歇≥1.5 s診斷Ⅱ°AVB，則其陽(yáng)性率高達(dá)86.57%。若以長(zhǎng)間歇≥2.5 s，其診斷陽(yáng)性率仍高達(dá)17.91%，若以長(zhǎng)間歇≥3 s，則其陽(yáng)性率為4.48%。

本研究結(jié)果提示：與睡眠相關(guān)性高的，長(zhǎng)R-R間期常見(jiàn)于夜間，其平均心率較高，長(zhǎng)R-R間期發(fā)生頻度較低，長(zhǎng)度較短，逸搏的頻度較低，有少數(shù)頭暈、黒蒙無(wú)暈厥史，這類(lèi)患者一般不需植入人工心臟起搏器；與睡眠無(wú)相關(guān)的，長(zhǎng)R-R間期白天也較常見(jiàn)，其平均心率較低，長(zhǎng)R-R間期發(fā)生頻度較高，長(zhǎng)度較長(zhǎng)，逸搏頻度較高且有黒蒙暈厥史，這類(lèi)患者一般需要植入人工心臟起搏器。筆者認(rèn)為：房顫合并長(zhǎng)R-R間期應(yīng)注明長(zhǎng)R-R間期發(fā)生的頻度、發(fā)生的時(shí)間及長(zhǎng)度，24 h的平均心率以及逸搏的頻度。這一診斷較為客觀，可提示臨床醫(yī)生結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)作出是否符合房顫合并房室病理性阻滯的診斷，以利于患者得到及時(shí)、正確、有效的治療。

[1]龐倫祥,梁永華.動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)心房顫動(dòng)合并長(zhǎng)R-R間期的臨床分析[J].臨床心電學(xué)雜志,2008,11(4):259-261.

[2]左京生.126例心房顫動(dòng)合并長(zhǎng)R-R間期患者的動(dòng)態(tài)心電圖分析[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2009,15(12):53-55.

[3]楊東輝，楊延宗.8例—反復(fù)心悸伴頭昏黑朦[J].中華心血管病雜志，2008，31(10)：790-792.

[4]郭繼鴻.新概念心電圖[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社,2002:6.