沈太華 許林萍 王鳳英

鎮(zhèn)江市婦幼保健院婦產(chǎn)科，江蘇鎮(zhèn)江212001

隨著人們生活水平的提高及保健意識(shí)的加強(qiáng)，各種婦科疾病能提早診斷，及時(shí)治療。過(guò)去，全子宮切除都是經(jīng)腹或經(jīng)陰道手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血多，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多，特別是術(shù)后切口感染，常常不能避免?，F(xiàn)在由于醫(yī)療水平的不斷提高，腹腔鏡已越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于臨床各種疾病的診斷及治療。在婦產(chǎn)科，80%的婦科手術(shù)都能在腹腔鏡下完成[1]。使用腹腔鏡操作完成全子宮切除或腹腔鏡輔助陰式全子宮切除（LAVH）也在挑戰(zhàn)傳統(tǒng)的子宮切除方式。腹腔鏡與陰式手術(shù)的結(jié)合，既能有腹腔鏡下的清晰視野及能量器械的操作，使手術(shù)時(shí)間縮短，手術(shù)中出血減少，對(duì)組織的干擾減少，同時(shí)可避免陰式子宮切除不能全面探查盆腔的弊端[2]，使全子宮切除手術(shù)并發(fā)癥減少，手術(shù)更安全，更快捷。現(xiàn)隨機(jī)抽取近一年來(lái)我院腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù) （LAVH）與經(jīng)腹全子宮切除術(shù)（TAH）各50例，作分析比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取2011年7月—2012年7月我院腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)（LAVH）50例與經(jīng)腹全子宮切除術(shù)（TAH）50例分析比較。LAVH包括子宮粘膜下肌瘤5例,子宮肌瘤18例,頑固性功血2例,子宮腺肌癥8例,宮頸CIN3級(jí)5例,子宮肌瘤合并卵巢腫瘤9例,絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉1例,子宮脫埀2例;TAH50例,包括子宮肌瘤16例,其中包括宮頸肌瘤,闊韌帶肌瘤,多發(fā)性肌瘤；子宮粘膜下肌瘤3例,子宮腺肌癥合并卵巢子宮內(nèi)膜異位癥5例,子宮腺肌癥12例,子宮內(nèi)膜原位癌5例,宮頸CIN3級(jí)4例,引產(chǎn)后胎盤植入1例,宮頸原位癌3例，不成熟性畸胎瘤1例。兩組患者疾病類型,子宮大小、年齡、體重,合并癥比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05),告知患者及家屬知情后選擇手術(shù)方式。

1.2 手術(shù)方法

兩組均對(duì)患者進(jìn)行一般體格檢查,婦科檢查,宮頸TCT,三大常規(guī),肝腎功能檢查,心電圖檢查,盆腔B超檢查,必要的腫瘤標(biāo)記物檢查,無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥。

1.2.1 LAVH手術(shù)方法 在氣管插管麻醉下,患者取膀胱截石位,同時(shí)取頭低臀高位，插尿管,并接尿袋，放置舉宮器于臍孔上緣0.5～1 cm處做第一穿刺孔,置VERESS針,腹腔注入CO2氣體,腹腔內(nèi)壓力14 mmHg,放置10 mmTrocar后置入腹腔鏡,在腹腔鏡直視下避開腹壁血管,在右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)及與其對(duì)應(yīng)的左側(cè)下腹部各做一穿刺孔,放置5 mmTrocar,置入手術(shù)器械,PK鉗分次鉗夾電凝后剪斷雙側(cè)卵巢固有韌帶,(不保留附件者切斷骨盆漏斗韌帶)輸卵管峽部及闊韌帶，鉗夾電凝后剪斷雙側(cè)圓韌帶，腹腔鏡下手術(shù)完成,關(guān)閉CO2氣體。以下經(jīng)陰道手術(shù)按陰式全子宮切除操作常規(guī)手術(shù)[3]。切除全子宮,并經(jīng)陰道取出。1-0可吸收線連續(xù)扣鎖縫合陰道殘端.腹腔重新充氣,腹腔鏡下仔細(xì)檢查各殘端并嚴(yán)密止血,沖洗盆腔,吸凈沖洗液,排凈氣體,結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 TAH手術(shù)方法 取腰硬聯(lián)合麻醉后,患者平臥位,取下腹正中切口8～10 cm,逐層進(jìn)腹，常規(guī)探查子宮附件,采用常規(guī)術(shù)式進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中出血量,手術(shù)時(shí)間,術(shù)后切口疼痛情況,排尿排氣時(shí)間,抗生素，使用時(shí)間,術(shù)后發(fā)熱時(shí)間,切口感染率,住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

手術(shù)均成功完成，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開腹，LAVH組的術(shù)中出血量、術(shù)后排氣排尿時(shí)間、術(shù)后使用抗生素、術(shù)后發(fā)熱切口疼痛以及術(shù)后住院時(shí)間均低于THA組（P＜0.05），但手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于TAH組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見(jiàn)表1和表2。

表1 兩組患者術(shù)中各項(xiàng)觀察指標(biāo)

表2 兩組患者術(shù)后觀察指標(biāo)

3 討論

腹腔鏡手術(shù)是在封閉的腔隙進(jìn)行,借助人工氣腹及電子攝像系統(tǒng),手術(shù)視野比傳統(tǒng)進(jìn)腹手術(shù)更加開闊清晰,由于手術(shù)中使用能量器械電凝后剪開組織,故而手術(shù)中出血極少并可減少線結(jié)等異物反應(yīng);以Trocar穿刺進(jìn)入腹腔，腹部?jī)H為幾個(gè)1～2 cm的小切口,基本保持腹壁的完整性,小切口愈合后斑痕極小,不影響美觀；頭低臀高位可使手術(shù)以外的部位避免不必要的干擾，減少術(shù)后腸粘連的發(fā)生。腹腔鏡輔助陰式全子宮切除（LAVH）兼有了腹腔鏡下手術(shù)及陰道手術(shù)各自的優(yōu)點(diǎn),既有清晰的視野,又可以避免單純陰式子宮切除不能清楚看見(jiàn)雙側(cè)輸卵管卵巢的情況，難以分離盆腔粘連的缺點(diǎn),可以把經(jīng)陰道操作困難的處理雙側(cè)附件及圓韌帶的手術(shù)步驟,通過(guò)在腹腔鏡下手術(shù)完成,繼之而來(lái)的優(yōu)點(diǎn)是擴(kuò)大了陰式子宮切除的適應(yīng)癥;從陰道取出全子宮,能保持宮頸及子宮的完整,更加有利于術(shù)后的病理檢查。但值得注意的是，腹腔鏡或陰式手術(shù)并不能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)的經(jīng)腹手術(shù),特別是盆腔粘連嚴(yán)重或子宮過(guò)大,在腹腔鏡下手術(shù)難以充分暴露術(shù)野,操作空間狹小,使操作困難,且易有臨近臟器的損傷，使術(shù)中出血增多;子宮過(guò)大時(shí)，自陰道取出困難,從而延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間,反而無(wú)法體現(xiàn)腹腔鏡輔助陰式手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。因此,必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥使腹腔鏡輔助的陰式手術(shù)順利完成。對(duì)盆腔粘連嚴(yán)重或子宮大于孕14周,應(yīng)盡量選擇經(jīng)腹子宮切除,以達(dá)到治療個(gè)體化原則[4]。

由于盆腔惡性腫瘤在行腹腔鏡下手術(shù)時(shí)有可能導(dǎo)致腫瘤破裂,內(nèi)容物流出致腫瘤細(xì)胞直接蔓延至盆腔,造成不良后果。所以術(shù)前評(píng)估十分重要,必要時(shí)作盆腔CT或核磁共振檢查，及腫瘤標(biāo)記物檢查,以除外盆腔惡性腫瘤[5]。在縫合陰道殘端時(shí)，要注意兩端超過(guò)陰道頂端縫合,以免血管回縮。本文中病例術(shù)中全部送快速病理檢查。

本文中臨床資料顯示,腹腔鏡輔助陰式全子宮切除（LAVH）擴(kuò)大了陰式手術(shù)的范圍,減少了手術(shù)中的出血，降低了陰式手術(shù)的難度,且較經(jīng)腹子宮切除（TAH）具有創(chuàng)傷小,出血少，安全性高,術(shù)后病人恢復(fù)快,住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),值得推廣應(yīng)用。

[1]王析峰,夏恩蘭.子宮切除相關(guān)問(wèn)題思考[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2005,40(10):649-650.

[2]Brill A.I.Hysterectomy in the 21st century:different approaches.different challenges[J].Clinical Obsteteics abd Gynecology,2006,49(4):733-735.

[3]張惜陰.婦科手術(shù)圖解[M].江蘇：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,1997.

[4]柯豫,李茜,舒慧敏,等.腹腔鏡不同術(shù)式子宮全切手術(shù)對(duì)女性盆底功能的影響[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2008,7(8):635-637.

[5]Konno R,Nagase S,Sato S,et al.Indication for laparoscopic surgery of ovariantumors[J].Tohoku J Exp med,1996,178:225-231.