杭偉奇 鐘鑫 李強(qiáng)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)是指糖尿病患者因高血糖致微血管發(fā)生病變,毛細(xì)血管的周圍細(xì)胞壞死,隨后內(nèi)皮細(xì)胞亦變薄,內(nèi)屏障功能受損,血管的液體成分由管內(nèi)滲出到組織中,造成視網(wǎng)膜病變和功能障礙[1]。DR是50歲以上患者重要的致盲原因,在西方則更是首要的致盲病因之一,在我國也因其對視覺的威脅而逐漸受到重視[2]。

傳統(tǒng)研究大多集中在視網(wǎng)膜毛細(xì)血管微循環(huán)改變領(lǐng)域,近年來,隨著人們對DR本質(zhì)的認(rèn)識不斷加深,糖尿病早期視網(wǎng)膜神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)的病理改變越來越受到重視。早在20世紀(jì)60年代,Bloodworth等曾提出DR是一個(gè)多因素多組織參與的病理改變過程,其中包括視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞以及視神經(jīng)膠質(zhì)[3]。1985年,Puranendran等認(rèn)為在糖尿病視網(wǎng)膜微血管的形態(tài)學(xué)改變發(fā)生之前,即可表現(xiàn)出光感受器和視神經(jīng)系統(tǒng)的功能異常[4]。 1986年Bresnick 第一個(gè)明確提出DR可能由早期的神經(jīng)病變所引起,提示視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞及膠質(zhì)細(xì)胞的代謝和功能改變可能先于視網(wǎng)膜血管病變的發(fā)生[5]。 目前的研究也認(rèn)為DR 的早期即有軸突、軸索變性以及長形纖維細(xì)胞和膠原纖維的明顯增生,這些視網(wǎng)膜神經(jīng)元功能異常均先于檢眼鏡下所見的微血管變化[6]。據(jù)此,不少學(xué)者嘗試從閃光視網(wǎng)膜電圖(flash electroretinogram,FERG)著手對DR進(jìn)行研究?，F(xiàn)綜述近年來FERG在DR臨床及動物模型研究中的應(yīng)用。

1 FERG在糖尿病視網(wǎng)膜病變早期診斷中的應(yīng)用

FERG是在一定的刺激下,通過電極收集到的視細(xì)胞和其傳遞神經(jīng)元及其它視網(wǎng)膜細(xì)胞的一簇電反應(yīng),反應(yīng)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞以前的視網(wǎng)膜功能狀態(tài),所以FERG對糖尿病視網(wǎng)膜病變早期有很大的意義。但FERG中哪項(xiàng)指標(biāo)更加敏感,國內(nèi)外的報(bào)道不一,Hart等[7]觀察證實(shí)在臨床前期,患者就可出現(xiàn)閃光視網(wǎng)膜電圖中b波振幅的降低。劉文舟[8]認(rèn)為,DR患者FERG 之a(chǎn)、b波振幅的改變較其潛伏時(shí)較敏感,尤其b波振幅,在DR的早期,眼底尚未發(fā)現(xiàn)改變時(shí),就已顯示出明顯異常,且b波的維持需要脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜循環(huán)的完整,阻斷其中之一,皆可致b波下降。梁紫巖等[9]也認(rèn)為,FERG中的b波潛伏時(shí)最為敏感,可作為早期診斷DR的敏感指標(biāo)。其中Ops波是疊加在b 波上升支的3～5個(gè)小而快有節(jié)律的子波,可能起源于視網(wǎng)膜內(nèi)核層或無長突細(xì)胞,已證明它是評價(jià)視網(wǎng)膜功能、特別是糖尿病視網(wǎng)膜病變等內(nèi)層血循環(huán)障礙疾病的一種客觀有效的方法。Ops在糖尿病視網(wǎng)膜病變前期即有改變,其振幅在DRI期就有下降。從I期后更顯著,Ops振幅隨病程的遷延不斷惡化,病程越長振幅越低。因此,Ops不僅能對DR作出早期診斷,且能對DR的嚴(yán)重程度作出相應(yīng)的估計(jì)[10]。所以,FERG可作為診斷糖尿病視網(wǎng)膜病變早期指標(biāo)。

2 FERG在糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)證型之間的應(yīng)用

3 FERG在糖尿病動物模型中的應(yīng)用

動物實(shí)驗(yàn)是生命科學(xué)研究的重要手段,視覺電生理現(xiàn)象就是首先在動物身上發(fā)現(xiàn)的[15]。在糖尿病動物模型基礎(chǔ)上建立的DR模型在糖尿病視網(wǎng)膜病變研究中起很重要的作用。糖尿病動物模型大體可分為四種類型:自發(fā)性糖尿病動物模型、胰腺部分切除模型、轉(zhuǎn)基因動物模型、特殊膳食誘導(dǎo)類模型[16],許多眼科疾病的基礎(chǔ)和應(yīng)用研究課題中,視網(wǎng)膜電圖和視覺誘發(fā)電位為常用的觀察指標(biāo),而家兔、家貓及大鼠是3種最為常用的模型動物[17],但觀察指標(biāo)有所不同,例如對人類進(jìn)行閃爍視網(wǎng)膜電圖記錄的最佳刺激頻率是30HZ,而對于大鼠和小鼠則在15～25HZ更好[18]。在大鼠和小鼠中,圖形視覺誘發(fā)電位的記錄條件要求較高,且波幅值比較低,而閃光視覺誘發(fā)電位容易記錄,波形容易辨認(rèn)[19],說明閃光視覺誘發(fā)電位在記錄時(shí)有一定的優(yōu)勢。實(shí)驗(yàn)室常采用鏈脲菌素制造糖尿病大鼠模型,閃爍頻率從5～40HZ的刺激頻率都可以記錄到這種波形變化。但是以15～20HZ的刺激頻率記錄到的波形最穩(wěn)定,幅值也比較高[20]。Li等發(fā)現(xiàn)糖尿病大鼠最早在2周時(shí)FERG的振幅就比對照組減少且FERG中b波的影響大于其對a波的影響[21]。在DR小鼠模型觀察中,鄭奇等人認(rèn)為隨著血糖持續(xù)時(shí)間的延長,OP1、OP2、OP3波振幅逐漸降低,峰潛時(shí)延遲[22]。余濤等認(rèn)為RCS鼠的a、b波振幅有明顯的降低,與人類某些類型的視網(wǎng)膜變性患者所表現(xiàn)出來的低反應(yīng)型或無反應(yīng)型FERG波形相似[23],這是感光細(xì)胞、特別是視桿細(xì)胞的喪失所造成的。由此可以看出,FERG在糖尿病模型中也有很大的應(yīng)用價(jià)值。

4 小結(jié)

FERG對糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期診斷有非常重要的參考價(jià)值,但其有一定的局限性,應(yīng)注意與其他一些診療手段結(jié)合應(yīng)用(如多焦視網(wǎng)膜電圖、眼底造影等);FERG可能為中醫(yī)的證治分型及療效的判定提供客觀依據(jù);在DR實(shí)驗(yàn)研究中,FERG可用于DR模型評價(jià)及療效分析。

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